内科医师晋升高级职称副主任医师职称病例分析专题报告汇编4篇

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1、内科晋升副主任医师职称专题报告单 位：姓 名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：2021 年 月 日关于脑梗死右小脑半球脑血栓形成的病案分析一、患者基本情况:患者*，男性，60岁，因“意识不清2.5小时”入院。家 属代诉病史：患者约于今日2.5小时前被人发现昏倒在地s不省 人事，呼之不应，伴口吐白沫，无呕吐，无全身抽搐无喉中异 声，无大小便失禁,家属急呼120送入院，拟“昏迷查因”收入 我科。既往有脑梗死、脑菱缩、高血压病3级很高危组病史。入院查体:体温：36、脉搏：120次/分、呼吸：22次/分、血 压: 1 6 2 /1 2 1 mmHgo GCS 评分:8 分，浅昏迷状态，压眶有反应，

2、 对疼痛刺激反应稍迟钝，双侧瞳孔约3.0mm，对光反射遗屯。双 肺呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率1 2 0 次/分，心律不齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病里性杂音。 腹软，肝肋下及剑突下未触及。双下肢无浮肿。神经系统检查: 刭软、无抵抗，四肢肌张力增高膝睫射、跟建反射对称存在， 巴氏征、查多克征等病理征未引出。辅助检查：血常规：白细胞13.73*10V/L,血红蛋白 138.0g/L,血小板255.0*10V/L,凝血功能未见明显异常。B型钠 尿肽前体测定801t pg/mlo 2019-05-26头颅CT回报：1、考虑 桥脑腔隙性脑梗死 2、考虑左侧额叶脑软化灶 3、脑

3、萎缩。 2019-05-27复查头颅CT示：1、右小脑半球脑梗死，2、多发性 腔隙性脑梗塞，3、左额叶脑软化灶，4、脑镂缩。2019-06-03 头颅CT示:考虑左侧小脑半球脑梗死，与2019年5月28日CT 片比较s病灶稍宿小；多发性陈旧性腔隙性脑梗死；左侧额叶 脑软化灶:脑萎缩。二、临床诊断:1、脑梗死右小脑半球脑血栓形成）；2、多发性腔隙性脑梗塞；3、左额叶脑软化灶；4、脑萎缩；5、高血压病3级很高危组。三、诊断依据:1、老年男性患者，有高血压病、脑速死、脑萎缩病史。2、突发意识不清2.5小时。查体：血压：162/121mmHg oGCS 评分：8分，浅昏迷状态，双侧瞳孔约3.0mm，对

4、光反射迟钝。双 肺呼吸节律不齐，心率120次/分，心律不齐，心音正常。颈软、 无抵抗,四肢肌张力增高,病理征未引出。3、2019-05-26头颅CT： 1、考虑桥脑腔隙性脑梗死2、考 虑左侧额叶脑软i化灶3、脑萎缩。2019-05-27复查头颅CT：1、 右小脑半球脑梗死2、多发性腔隙性脑速塞3、左额叶脑软化灶4、脑萎缩。2019-06-03头颅CT示:考虑右侧小脑半球脑梗 死，与2019年5月28 日 CT片比较，病灶稍缩小；多发性陈l 日性腔隙性脑梗死；左侧额叶脑软1化灶；脑菱缩。四、治疗措施1、告病重、面罩吸氧、心电监护、密切观察生命体征、瞳 孔变化，留置尿管、胃管。记24小时出入量;2

5、、硝酸甘油空制血压；收缩压控制在150/80mmHg左右。3、微泵静脉主射尿题酶溶栓，30分钟泵完;4、予以抗凝、抗血小板聚集丁扩张血管药物和扩容药，脱 水剂的使用。营养脑神经、维持水、电解质平衡,纠正翰成平衡 紊乱;5、密切观察病情，加强护理，溶栓后复查头颅CT ；注重并 发症的和防和处理。稳定期予以康复治疗。五、讨论1、综合上述资料，患者既往有脑梗死、遘缩、髙血压病3 级很高危组病史等动脉粥样硬化危险因素，无外伤史。急性发病， 有新发的局灶神经系统症状与体征并且持续存在超过 1 小时以 上,其头颅CT排除脑出血，故考虑脑血栓形成可能性大。2、该患者60岁，血压控制在160/80mmHg左右

6、，无出血倾向、 CT未见脑部大片低密度灶，无严重的心肝肾疾病。发病在6小 时以内。在溶栓窗口期，患者发病后出现生命体征不平稳，予以 尿数酶溶栓后患者意识转清，GCs评分：14分，患者生命体征 平稳，病情明显好转，抢救成功。1周后复查头颅CT见右侧小 脑半球脑梗死病灶较前缩小，后期予以康复治疗后出院。3、该例患者发病后出现浅昏迷，生命体征不平稳，溶栓后 复查CT:右小脑半球脑梗死，考虑有基底动脉血栓形成病死率 非常髙，在本地区尚未开展DSA及机械取栓，而溶栓治疗可能唯 一有效的抢救方法O时间就是大脑，创健生命绿岛。脑血栓形成 发病后，极早期溶栓治疗是恢复梗死区血流的主要方法,可挽救 半灰暗带尚未

7、死亡的神经细胞，减少发生脑梗死的概率，避免延 误患者的最佳治疗时机。关于不稳定型心绞痛的病案分析一、患者基本情况：患者*，女性、 56 岁。患者因发作性胸痛半个月再发 并加重9小时入院。患者于半个月前开始反复劳动后出现胸痛， 以胸骨中下段为主，呈压榨性，无向他处反射，持续约320秒-1 分钟休息后可缓解，无心悸，无大汗淋滴，无夜间端坐呼吸， 无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。起病后未未诊治。 9小时前在睡醒后突感胸痛性质、部位、范围同前但程度加 重休息后仍不能缓解伴有面色苍白、大汗觉有胸闷、心悸、 气促.遂来我院门诊就诊门诊拟心绞痛?收入院进一步诊治。 既往有高血压病3级极高危组、2型

8、糖尿病病史。体查：体温：36.7C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血 压：122/72mmHg。急性病容表情痛苦对答切题。颈静脉未见 怒张双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率78次/分.心 律齐.心音正常各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压 痛及反跳痛。移动性浊音（阴性）.肠鸣音3-5次/分。双下肢无浮 肿。四肢肌力、肌张力正常病理征未引出。辅助检查:心电图提示窦性心律.IIl .lll.aVF导联ST段 压低0.15-0.2mV.T波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。 血钾3.3mmolL I ；血脂：总胆固醇5.90mmol/L1,甘油三脂 7.68mmol/L1 低密度脂蛋白2.2

9、1mmol/L;动态复查床边心电图 提示窦性心动过缓；ST-T改变。消化系巳超提示轻度脂肪肝。胸 片、心脏彩超未见明显异常。二、临床诊断：1、胸痛查因：冠心病（不稳定型心绞痛未排除急性非ST 段抬髙型心肌梗死）Killipl级；2、2 型糖尿病;3、髙血压病 3 级极髙危组；4、混合型髙脂血症 5、轻度脂肪肝 6、低钾血症三、诊断依据：1、老年女性患者长期髙血压、2 型糖尿病病史.未系统治 疗。2、反复劳累后胸骨中下段闷痛半个月休息后好转。3、入院前有持续胸痛伴气促休息后不能缓解。4、查体:无心界扩大和心脏杂音双下肢无水肿。5、心电图提示窦性心律.II、I.、aVF导联ST段压低0.15-0.

10、2mV，T 波倒置。心肌酶、肌钙蛋白未见明显异常。总胆 固醇 5.90mmolL1.甘油三脂 7.68mmol/L1。四、治疗措施1、吸氧、心电监护、卧床、低盐低脂饮食胸痛时给予镇 痛治疗；2、抗血小板治疗双抗阿司匹林联合氯吡格雷治疗；3、尽早给予B受体阻滞剂治疗降低心肌耗氧、扩张冠脉、 改善循环、营养心肌.控制血压.控制血糖、调节血脂.护胃补 钾等对症治疗.4、密切观察病情.复查心电图、心肌酶肌钙蛋白.防止病情 恶化。五、讨论1、该患者有典型的心绞痛症状包括:胸痛位于胸骨后.压榨 性.有诱发因素：劳累后出现。心电图：有2个以上导联ST压低 2O.lmV,T波倒置.并呈动态变化.心肌酶、肌钙蛋

11、白表现阴性。 根据综上所述诊断为冠心病（不稳定型心绞痛未排除急性非ST 段抬髙型心肌梗死）Killipl级；ASC患者一般没有异常的临床体 征本例患者仅出现面色苍白、皮肤湿冷。为进一步明确诊断. 防止病情进一步恶化.予密切复查心电图、心肌损伤物。2、对于ASC应注意排除主动脉夹层、肺动脉栓塞.心肌病等。 予持续监测生命体征和心电监护并反复和患者及其家属说明病 情的严重性.定期复查心电图和肌钙蛋白。如患者胸痛持续不能 缓解.心电图缺血情况进一步加重或出现ST段抬髙，cTn转为阳 性并伴有心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常应迅速行介 入治疗但本县目前尚未开展此项目。对于髙危临床特征特征的 胸痛患者

12、，存在较大的潜在危险性。3、急性冠脉综合征具有诊断困难、救治时间窗短疗效及 其预后完全时间依赖性等特征，在医疗纠纷中占有很髙的比例。 因此，需要临床医师在接诊急诊胸痛患者时最重要的是结合临床 有限的资料.按照规范流程进行快速甄别和给予正确处理。该患 者入院后胸痛得到缓解 ,多次复查肌钙蛋白阴性 .心电图提示 ST-T段改变，生命体征平稳,经治疗1周后病情稳定，建议转上 级医院进一步诊治。特发性血小板减少性紫癜缺铁性贫血病史1病史摘要：王X,女，42岁。主诉：牙龈出血，四肢紫斑3月余。患者 3 月前无明显诱因出现牙龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四 肢紫斑，月经量多，在外院化验血常规发现血小板减少性，拟

13、诊 为“急性血小板减少性紫癜”，予“地塞米松、泼尼松、长春新 碱”等药物治疗，上述症状无改善。病程中时有头晕、乏力，无 鼻出血、头痛、视物模糊、关节痛、皮肤瘙痒等。睡眠欠佳、食 欲尚可，二便正常，无血尿、黑便、大便带血等。既往体健，无 肝炎、关节炎等病史。2病史分析：(1) 出血的病史采集要着重强调出血的诱因、部位、出血量、 及出血引起的后果等，以了解病情性质和严重程度。如是否有外 伤、既往出血史、肝病史等，出血部位是皮肤、黏膜、还是内脏， 有无失血性贫血、失血性休克的表现，有无肾脏出血的表现，有 无意识障碍等颅内出血的表现。(2) 病史特点：中年女性，既往体健，无特殊病史。无 明显诱因出现牙

14、龈渗血，伴口腔黏膜血疱，四肢紫斑，月经量多。无鼻出血、头痛、视物模糊、无血尿、黑便、大便带血等内脏 出血的表现，无关节痛、皮肤瘙痒等。无肝炎、关节炎等病史。有头昏、乏力等贫血表现。曾用激素等药物治疗，效果不理 想。体格检查1结果：T37.0C, P90 次 / 分，R18 次 / 分，Bpl00 / 65mmHg。发育正常，自主体位，精神萎靡，神志清楚、查体合作；颈 前皮肤有散在淤点，双下肢有散在陈旧性淤点、淤斑；全身皮肤 无黄染及皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；左球结膜下陈旧性出血， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，唇色淡红，牙龈渗血，颊黏 膜见陈旧血疱；胸骨无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰、未

15、闻 干湿啰音；心界无扩大，心率 90 次/分，律齐，未闻杂音；腹 平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无浮肿，关节无畸形。 眼底检查未见出血。2体检分析：体检特点：出血表现：颈前皮肤散在淤点，双下肢散在陈 旧淤点、淤斑；左球结膜下陈旧性出血；牙龈渗血，颊黏膜见陈 旧血疱。唇色淡红，提示贫血可能。无黄疸、皮疹、浅表淋 巴结未触及肿大、胸骨无压痛、肝脾肋下未及、关节无畸形，不 支持肝脏病变、造血系统肿瘤、结缔组织疾病。辅助检查1结果：(1) 实验室检查：血常规：Hb89g/L、RBC3.71X1012/L, WBC12.5X109/L、N0.90, Pit23X109 /L, MCH24pg, MCHC317g /L，MCV75fl, Ret0.012;尿常规：深黄清，Hb(-), BIL(-), URO(-), PRO(-)；大便隐血(-)； PAIgG 增髙；RF(-), ASO(-), ESR30mm/h,血抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体均(-)， ENA多肽7项均(-)；血清铁7. 2mmol / L,铁蛋白10ug/L，总 铁结合率 80mmol/L。(2) 骨髓检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，红系、粒系增 生活跃，巨核系增生明显活跃伴成熟障碍。血小板罕见。铁染色： 胞