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1、类方讲伤寒桂枝类方三类方讲伤寒 汉传中医免费教学群2015-11-10 桂枝类方： - 高珊珊大家好，我们开始今晚的学习。今天要讲四个方子： 桂枝加葛根汤， 桂枝加芍药汤， 桂枝加大黄汤，小建中汤。这四个方子的共同点，是都在桂枝汤的基础上，加入了 1-2 味凉药。先来看桂枝加葛根汤：君：桂枝3（辛温）臣：生姜 3（辛温）佐：甘草 2（甘滋），大枣 12 个（甘滋）使：赤芍 3（酸凉），葛根 4（甘滋凉）这个方证，是在桂枝汤证基础上，加了一个由葛根主治的阳明热盛津亏证。复习一下桂枝汤证：因此，桂枝加葛根汤的六纲定位为：太阳病中风证阳明热盛津亏证，或厥阴病（属厥阴）阳明热盛津亏证。这个方的常见症状
2、呢，就是在桂枝汤常见症状基础上，加上一个葛根药症的典型症状：项背强几几。强几几，就是“酸唧唧” ，形容项背部紧张不适的异常感觉。 伤寒论条文中的“反汗出恶风” ，反而是不一定的。外感病的桂枝加葛根汤证，要见“汗出恶风” ；而内伤病的桂枝加葛根汤证，不会有这个症状出现。神农本草经记载葛根药症为：消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。这个药，专入阳明病位，生津液，除热，尤其是对背部脖子这个地方的 “痹痛” 有专门治疗作用。痹，说文曰：湿病也； 素问说：风寒湿三气杂至，合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。如果是外感病兼见“项背强几几” ，那么一般会有簌簌走窜的中风表现，还常有紧张僵硬
3、的受寒表现，也可以有肌肉酸重的中湿表现。 然而，如果总体的寒热病机不符合太阳阳明合病，没有热象，而是单纯的寒性痹痛，就不应该用甘滋而凉的葛根，而应该加辛温发散的麻黄类药来治疗。有关痹证的具体病机表现和临床治疗， 请大家课后参看恩师 金匮要略增补风痹风毒篇的相关内容，这里不再赘述。葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉，因此常伴见咽干口燥，失眠心烦等津液不足症状，这是葛根药症的使用指征。“起阴气”是什么意思呢？就是能把“水热”化为津液而上达外布。因此，葛根能止阳明里热下利。如果是桂枝汤证兼见协热下利者，也可以加葛根，或者加葛根去赤芍来止利。有一例发病已 14 年之久的风毒脚气病患者
4、，下肢及手部肌肉萎缩伴乏力，严重腹泻。西医至今未确诊，考虑重症肌无力或运动神经元病，不能确诊，在西医神经内科很常见，在中医学上讲，不必管西医病名，要从症状和体征入手，辨证论治。这位患者，初诊予六神方大真武汤大阳旦汤，并以葛根 60g 代赤芍，服后腹泻即止， 至今未再犯治疗半个月后，肌无力较前明显缓解，肌萎缩略有恢复，控制力亦恢复，目前仍在继续治疗中。等这位患者完全临床治愈，再将完整的治疗记录发表。总结一下：葛根，性凉，甘滋，能清水热，化水饮为津液，表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利均能治疗。 桂枝加芍药汤：君：芍药 6臣：无佐：甘草 2，大枣 12使：桂枝 3，生姜 3桂枝加大黄汤：君：大黄 2臣
5、：芍药 6佐：甘草 2，大枣 12使：桂枝 3，生姜 3 桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，治疗阳明病本证合并太阳病中风证。症见桂枝汤的太阳病中风证症状，以及阳明病本证典型症状：胃家实（腹满腹痛，便秘，甚或“大实痛” ）经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按药典进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了）而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。赤芍表里兼顾，对温热性的血瘀痰饮等导致的疼痛效果很好。尤其能通大小便，号称“小大黄” ，泻而不虚人，对于虚劳
6、体弱而需要泻下者， 是很合适的。 使用它的前提是寒热不要搞错，虚寒证不要用。回顾一下，赤芍葛根，都性凉，区别是，葛根能够清水热而止利，赤芍能够清热利水而通便，这是两者的使用要点。赤芍又称 “小大黄”，是阳明药中的 “王道药”，较为温和，祛邪不伤正；而大黄号称“将军” ，斩关夺将，开通中焦格拒而泻热，是阳明药中的“霸道药” ，治疗急症重症少不了它。大黄治疗“大实痛” ，表现为里热结实，便秘或大便干硬，腹痛持续不减，且拒按的。使用这两个方证，要注意舌脉需具备一定的阳明里实指征：舌红苔黄，脉实而有力。如果是一派虚寒之象，就会犯“以寒增寒”的错误，造成坏病。小建中汤：君：赤芍 6 两臣：无佐：饴糖或蜂
7、蜜1 升，甘草2 两，大枣 12 个使：桂枝 3 两，生姜 3 两 小建中汤，以赤芍6 两为君药，这个方在古今录验里，就叫做“芍药汤”。我们再复习一下恩师的三才方证解析法：平性药（佐药）守着阴阳法则，也分两类，甘滋和甘淡。甘滋药助阴，可以协助阴性药（寒凉药）发挥治疗作用；甘淡药助阳，可以协助阳性药（温热药）发挥治疗作用。具体的原因呢，涉及到五藏补泻的高级内容，建立在汉传经方辨治学阴阳大论和四象真五行理论基础之上。小建中汤，用了大量的甘滋药助阴，协助君药赤芍，只饴糖就用了一升，此外还有甘草 2 两和大枣 12 枚。诸药甘滋生津，缓急止痛，可以协助赤芍很好的解决小建中汤的主症“腹中急痛” 。饴，米
8、糱煎者也，由发芽的谷类蒸煮发酵而成，现在通用大麦制饴，也就是麦芽糖。蜂蜜，古也称“饴”。本经云：石蜜，一名石饴。石蜜，就是产自筑巢于高山岩石间的野生蜜蜂所产的蜂蜜，又称崖蜜。 说文云：蜜，蜂甘饴也。上图即为说文解字相关记载。然而，在古代，蜂蜜是珍贵难得的，不如麦芽糖成本低且易得。当今时代，已经不存在难以获得的用药限制了，那么我们在蜂蜜和饴糖之间，应当如何选择？ 我们来看两药的药症： 蜂蜜，性平，甘滋。神农本草经：主心腹邪气，诸惊痫痓，安五藏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服，强志轻身，不饥不老。饴糖，性平，甘滋。 名医别录：补虚乏，止渴，去血。可见，来自百花精华的蜂蜜，比来自谷
9、物发酵的饴糖具有更好的疗效。大家临床使用本方时，以蜂蜜代替饴糖，会有更好的效果。蜂蜜甘滋，大补津液，营养价值比饴糖高，且对糖尿病患者无不良影响。用汉传经方解析法，以及六纲五证分析，小建中汤的方证标准（初级）如下：六纲：阳明里热证合并太阳中风证，少阳病或属少阳病机：外感或虚劳导致津液大伤，里热欲结实，热结血瘀，水热上逆我们来看药症与条文具体症状对应图：由上图总结出小建中汤常见症状体征如下： 常见症状：腹中急痛，心烦，咽干，口燥，或黄疸。发热，汗出，身体疼痛，恶风寒。心悸，乏力，面体少色，饮食无味，多卧少起。常见体征：阳脉涩，阴脉弦阳脉涩，就是脉浮取不足，主津液大伤；阴脉弦，即沉取弦实，主里欲结实
10、。仲景云：呕家不可用建中汤，以甜故也。肘后备急方说的更清楚：若患痰满及溏泻，可除胶饴。呕家，分两种，一种是气机上逆夹微饮，一种是水饮重而上逆。对于水饮较重的患者，不管有没有上逆作呕的症状，都要少用甘滋药助饮。 水饮重的临床表现为：呕吐痰涎，胸满咳喘咳痰，大便溏泻，眩晕，心悸等。根据常见症状体征套方使用，是初学者可以采取的入门方法；根据六纲五证选方并随证化裁， 才是真正的辨证论治， 是中医学的灵魂所在。上一次课结束之后，有同学问我：这几个案例，我凭直觉就可以选准方子，那还有什么必要学六纲五证呢？要知道，人命至重，有贵千金。凭直觉，经验，或“体质”套方，还有起卦算八字选方的，都属于偏门外道，准确度
11、或许很高，但无法做到 100%准确。选方，合方，药症的加减与方剂的化裁，都需要系统理论的指导，出现一次的辨证失误，代价就是一个生命的健康受损。中医学是严谨的医学科学与循证医学，临证处方要严格的守规矩，讲证据。 辨证论治的证据，从主观与客观来讲，包括医生所观察到的患者的舌脉体征，以及患者自觉的不适症状两部分。而一次辨证论治的完整过程，从抽象与具象来讲，包含方证与六纲五证抽象病机相应，以及药症与患者具体症状相对，两者缺一不可。 中医之所以陷入如今的乱象，就是因为中医学术失去了客观的标准，中医医生失去了对患者和疾病的敬畏心。“人能弘道，非道弘人”。当中医医生失去了六纲五证的严格规矩束缚，可以随心所欲
12、，任性而为的时候，也就是中医学无益于人，有害于世之时。在汉传中医看来，凡是模糊的，就是错误的，因此才有了恩师刘志杰老师重讲伤寒论，进而阐明一部完整的汉传经方辨治学之缘起。然而，当今之中医界，积弊已久，习矣不察，反视严于律己者为可笑，实可哀悯。恩师常常讲，学好中医，需要一门深入，长时薰修，走因戒得定，因定开慧的传统学习之路。以这种方式去学习，才能成为真正的中医栋梁。如果你不喜欢“汉传中医”，进而不喜欢汉传的“六纲五证” ，也请你遵守辨证论治的规矩。只有所有的中医都懂得守规矩，中医才有科学复兴的一天，大众才能得到更好的医疗。感谢恩师百忙中监督我们的讲课，并及时指正错误，感恩师父。今天的课程就到这里，谢谢大家。主讲老师简介：高珊珊，中医执业医师。师承于汉传中医刘志杰医生，为刘志杰老师嫡传弟子。毕业于北京中医药大学，获针灸推拿学学士、中医内科学硕士学位，完成北京市三年中医全科住院医师规范化培训。现为中华汉传中医促进会办公室成员，北京汉传中医研究院研究员、高级讲师。现供职于汉传中医上海澄元堂。幼承家学，擅于治疗中风、头痛、眩晕、颈椎病、 失眠等神经内科疾病以及高血压、冠心病等心脑血管疾病，风湿、类风湿等骨关节病及各类呼吸、消化、免疫、内分泌、泌尿系统疾病；对于月经不调、痛经、更年期综合征等各类妇科疾病也有较好疗效。
