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1、肾结石的护理查房护士长白华：今天我们进行护理查房，内容为：肾结石的治疗和护理。下面 请责任护士介绍病情.责任护士熊群怀：49 床沈秀广,男,57岁，于3 月25 日入院，门诊以“肾结石” 收入院，入院后完善相关辅助检查，并作补液、抗炎、止血治疗。辅助检查 B 超、KUB平片、肾分泌造影均提示“左肾结石”，术前准备完善后，于3月29日 进手术室在连硬外麻醉下行经皮肾镜碎石术，手术顺利，回病房时，穿刺点敷料 干燥，左肾造瘘管引流通畅,引流液为淡红色尿液，留置导尿管通畅，有淡黄色 尿液流出，继续作补液、抗炎、止血治疗，嘱患者禁食 24 小时，并绝对卧床休 息一周。今天查房见:患者精神状态良好，左肾造
2、瘘流出黄色尿液,留置导尿管已 拔出，现已进普食，无不适感，治疗措施同前.白华:肾结石是尿石症的一种，这是一个什么病呢？有人说现在社会发展了， 病种也多了,好象认为这是一个现代病，其实不然.早在 1901 年，考古学家在公元 前 4800 年的古埃及木伊体内首次发现膀胱结石和肾结石,由此可见结石是一古老 的疾病，我国古老的医书中也有记载，称之为“淋”、 “石淋或沙淋。流行病学认 为：它是一种常见病,是一种终生性疾病，复发率很高， 10 年约为 50,两次发病 间期平均为9年,好发年龄在3050岁,男女之比大约2。3：1,我国南方比北方 多见,夏季的发生几率明显高于其它季节。社会经济发展水平对尿石
3、症的发病影 响较大。上尿路结石在富裕地区常见 ,而下尿路结石在贫穷地区居多，其中主要 是小儿膀胱结石，这与饮食结构、营养状况和卫生条件有关。半个世纪以来 ,这 两者的构成比已经发生了很大的逆转 ,迄今,上尿路结石和下尿路结石大约各占 95%和 5%.那这类病的性质和成石机制是什么呢?请张慧谈谈.护师张慧：尿石性质多与结石成份有关，结石由晶体和基质组成，晶体成分 约占 97%，多数结石含两种以上的晶体成分，以其中的一种为结石主体;基质约 占结石比重的 3,是一种类似尿粘蛋白的物质，其化学成分主要为氨基已糖，其 次是结合水。有人认为,基质源于近曲小管，可能是结石形成的基础物质.在上尿 路结石中，含
4、钙结石,包括草酸钙结石、磷酸钙结石以及草酸钙与磷酸钙混合性 结石，占 90以上。在下尿路结石中，磷酸铵镁结石的比率高上尿路结石。草酸钙类：比率为 86。7%，其晶体为一水草酸钙和二水草酸钙，前者呈褐 色，铸形或桑椹状，质地坚硬；后者呈白色，表面有晶莹的刺状突起，质地松脆， PH对溶解度的影响不大，不透X线，力学特征为脆性。磷酸钙类：比率为 5。0，其晶体为羟基磷灰石、碳酸磷灰石、二水磷酸氢钙、 磷酸三钙，均呈浅灰色，坚硬，可有同心层，当PH小于5。5时其溶解度升高, 不透X线，力学特征为脆性.磷酸铵镁：比率 3.0%，其晶体为六水磷酸铵镁,呈深灰色,鹿角形，松散易碎， 当PH小于5.5%时其溶
5、解度升高，透X线，力学特征为脆性。尿酸类：其比率为 5。 1%，其晶体为无水尿酸、二水尿酸、尿酸铵、一水尿酸钠， 呈黄色或砖红色，圆形光滑，结构致密，稍硬；PH大于6.8其溶解度升高，透X 线，力学特征为脆性。胱氨酸:其比率为 0。 2%晶体为胱氨酸，呈土黄色，蜡样外观，表面光滑，可呈鹿角 形，PH大于7.5时其溶解度升高，半透X线，力学特征为韧性。成石机制 尿石的形成不是单一因素所致，而是多种因素共同作用的结果。 尿中成石物质浓度过高所致的尿液过饱和是结石形成过程中最为重要的驱动力。 在短时间内高度饱和的尿液可能会触发微结石形成。结石形成大致经过以下几个 步骤:1、结晶形成 在形成结晶之前，
6、必须先形成晶核。在尿液中一般是由外来 颗粒诱发晶核形成，即异质性成核。这些外来颗粒多为上皮细胞碎片、各种管型、 红细胞、基质或其它结晶等。2、结晶生长 过饱和尿液中的离子不断沉积到晶核表面，结合到晶格中， 使晶体渐渐长大。3、结晶聚集 尿中的晶核或结晶也可借助化学或电学的驱动力相互聚合成 较大的晶体颗粒，这一个过程称为结晶聚集4、结晶滞留 结晶或其聚集体通过基质的粘合作用附着于受损的肾集合管 上皮细胞，或是通过结晶与细胞之间电荷的作用介导了晶体与细胞表面吸附，并 使晶体陷入细胞内，形成一个稳定的“立足点”后才渐渐长大，最终形成临床结石。在上述结石形成过程中，虽然尿液过饱和是重要的前提条件，却不
7、一定是 唯一的条件，结石的形成有时还取决于尿饱和度与结晶抑制因子之间的平衡 .在 正常情况下，尿中某些成石物质的饱和度往往超过其溶解度但并不形成结石，这 主要是依赖结晶抑制因子(如枸椽酸盐、焦磷酸盐和镁 )的活性作用。结晶抑制 因子能够吸附在晶体表面的生长点 ,阻止结晶的成核、生长和(或 )聚集。此外, 某些抑制因子还能络合某些成石物质，形成可溶性络合物，从而降低这些成石物 质的尿饱和度。因此，尿中结晶抑制因子的含量降低也是结石形成的重要条件。张慧说得得全面，那么尿石症的病因有那些呢？请李晓丽谈谈吧。护师李晓丽：尿石症的病因很复杂 ,与遗传、营养、气候等有关，但大致可 分为个体因素和环境因素。
8、一、个体因素：1、代谢异常：尿路结石大多是由人体代谢产物构成，不同成分的结石可以反 映体内相应成分的代谢异常。尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨 酸等，任何生理紊乱引起这些成石物质在尿液高度过饱和(超饱和 )或其结晶抑 制因子缺乏时，都有可能启动结石形成和促进结石生长。(1) 草酸钙结石：A、高钙尿症，主要原因包括：肠道吸收钙的能力异常增加， 使尿钙排出增多;肾小管对钙的重吸收功能受损而造成肾漏钙；甲状旁腺功能亢 进引起骨骼脱钙，使钙从肾滤出增加。B、高草酸尿症：在无草酸代谢异常的情 况下，肠道吸收草酸的多少是尿草酸含量波动的重要原因 ,特别见于慢性肠炎或 肠道短路及肠道大部切除之后
9、。另外，原发性高草酸尿症是一种罕见的常染色体 隐性遗传性疾病.C、高尿酸尿症。D、低枸椽酸尿症：枸椽酸不仅是尿中重要的 结晶抑制因子，也是一种络合剂，可与尿钙络合成可溶性枸椽酸钙，从而间接低 尿中草酸钙的饱和度。(2) 磷酸钙结石：纯磷酸钙结石比较少见，主要发生于肾不管性酸中毒.(3) 尿酸结石：尿酸是嘌呤代谢的终末产物 .诱发尿酸结石形成的首要原因 是尿PH持续过低，尿酸的溶解度具有PH依赖性，病人的尿PH平均为5。5, 此时尿酸的溶解度很低，容易折出结晶；其次是尿酸产生过量或排泄过多所致的 高尿酸尿症;再次是低尿量引起的尿中尿酸浓度增高。尿酸结石病人中约有 25 合并痛风症,而相同比率的痛
10、风病人并发尿酸结石。(4) 胱氨结石：其唯一的病因是一种罕见的常染色体隐性遗传疾病。2、局部因素：(1) 尿路感染：由尿路感染引起的结石在临床上称为“感染石”.它的主要晶体 成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石,其矿物学名称是“鸟粪石”最常见的病原菌是变形 杆菌。（2）尿路梗阻：尿路梗阻有时也会导致结石形成。梗阻可引起近端尿路扩张 和尿液滞留，随着尿液水分被不断吸收 ,尿液发生浓缩而使成石物质过饱和；梗 阻还可使结石近端尿路的尿流动力发生改变，在局长产生涡流现象 ,促使成石物 质发生沉淀;梗阻部位妨碍微结石排出，使体积不断增大，最终形成结石。常见 的梗阻原因有肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生症等。（3）
11、尿路异物：异物可以作为核心诱发尿液中各种成石物质的沉淀和附着 . 异物一般是置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线 ,也可以是 人为经尿道塞入膀胱的各种铁丝、木条和发卡等。二、环境因素：1、气候 气候可以直接或间接诱发结石形成 .在热带和亚热带以及其它地区的 夏季，结石和发生率较高。其首要原因是气温高、湿度大，人体通过出汗和呼吸 丢失的水分大为增加，结果导致尿液浓缩，使成石物质浓度增高。其次是由于日 照时间长，人体合成1，25-双羟维生素 D3 增加，促进了肠道对钙的吸收，尿钙 的排泄也随之增高。2、饮食A、水分水分摄入不足可致尿液浓缩，尿量每日小于1000ML,结晶形 成的机会明
12、显增加;尿量每日小于500ML，结石形成几率增加。B、蛋白质：大 量食入动物蛋白可增加尿净酸负荷，从而减弱肾远曲小管对钙的重吸收，引起高 钙尿。蛋白质含嘌呤,摄入过多会使尿中尿酸排泄增加，形成尿酸结石，而且高 尿酸尿还会诱发草酸钙结晶沉淀。C、钙：摄钙过量可致高钙尿.D、钠：摄放过 多也会导致高钙尿，钠与钙同在肾远曲小管排泄，且呈正相关。E、镁：是一种 结晶抑制因子，能够直接减缓磷酸钙结晶和生长和聚集，并能与尿中游离草酸结 合成可溶性草酸镁，间接降低尿中草酸饱和度。F、维生素：维生素A在尿石症 病人中的血清中往往较低；维生素B6缺乏时草酸合成增加。3、药物 药物可以通过两种方式引起结石形成。一
13、是增加体内某些成石物质的 排泄率；二是药物本身或其代谢产物直接在尿路中沉淀,但这种药物性结石非常 少见。A、糖皮质激素，临床上长期服用糖皮质激素可使骨质脱钙，导致高钙尿； B、维生素，每日应用维生素C超过500MG时，尿中草酸含量随之增高，超过2G 时,可能会诱发草酸钙结石形成；长期服用维生素 D 或鱼肝油可促成肠道大量吸 收钙，最终可能引发肾结石或肾钙化；C、磺胺类药物。白华：以上是李小丽讲的病因病理，下面请张佳锦尿石症的临床表现吧。护士张佳锦:肾结石的临床有以下四点：（1）疼痛:大多数病人有腰部疼痛，其 程度取决于结石的大小和位置大结石在肾盂或肾盏内移动度小，痛感较轻，表现 为钝痛隐痛，亦
14、可无痛。（2）血尿：多发生在疼痛之后，有时是唯一的症状。血 尿一般轻微,表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。在绞痛发作期间,血尿和出现是 肾绞痛与其它各种急腹症相见别的重要佐证.（3）排石：少数病人可能发觉自行排 出小结石，俗称尿砂,是尿石症的有力证据.（4）感染：少数结石可能并发尿路感 染或本身就是感染石。应当注意，在儿童结石病人中 ,继发性尿路感染可能是主 要的临床表现,诊断时容易忽略结石的存在。护师方婷婷：这方面我来补充一点,就是小结石在肾内移动度大,有时会突然造 成肾盏部或肾盂输尿管连接处梗阻而致肾绞痛。肾绞痛是一种突发性严重疼痛 , 多在深夜至凌晨发作，先从腰部或胁部开始，沿输尿这向下放
15、射到膀胱甚至睾丸, 这是由于肾和睾丸均属同一腹腔神经丛支配所致.疼痛多呈阵发性,持续数分钟至 数小时。发作时病人精神恐惧，面色苍白,坐卧不宁,痛极时伴恶心呕吐.一般8 至 12小时后,随着肾盂内压渐渐降低,绞痛发作次数减少，亦可自行缓解.体格检查时, 患侧肾区可有轻度叩击痛 .结石并发重度积水时可触及肿大的肾 .在肾绞痛发作 期，应仔细检查腹部,以排出其它急腹症.个别病人的结石不引起任何症状，只是 在体检时才被发现.副护士长邓颖平:下面我来讲一讲临床诊断。病史在诊断上极有帮助。腰痛与 血尿相继出现时应首先考虑结石。如有排石可作出诊断。完整的结石诊断可涉及 三个方面：即结石本身的诊断、结石并发症
16、的诊断和结石病因的评估。为此，应 作以下一步检查.1、实验室检查A、尿液检查：尿中红细胞常见，是诊断结石的重要证据;少 量白细胞出现常提示为炎症,而不一定说明存在尿路感染；结晶多见于肾绞痛发 作期，通过观察结晶形态可以推测结石成分；尿PH常因结石成分不同而异；细 菌培养可以指明病原菌种类，结合大量脓细胞出现，有助于确定感染与结石的因 果关系，也可为选用抗生素提供参考。B、血液检查：肾绞痛发作时，血白细胞 轻微升高，通常为机体的应激反应；若过高则表明存在尿路感染。C、结石分析: 结石成分分析是确诊结石性质的方法,也是制定结石预防措施和选择溶石药物的 重要依据。其标本可经手术、碎石和自排取得。D、24小时尿定量分析。2、影像学检查A、B超：是肾结石的筛选和随诊检查手段。肾结石在B超 下较易识别,B超能检出尿酸类的X线透光结石，也了解肾积水的程度和肾皮质 的厚度，还可发现某些与结石相关的泌尿系疾病。虽然B超检出结石的敏
