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1、编号教师健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 工作单位： 建档单位： 建 档 人: 建档日期： 年 月 日附表2个人基本信息表姓名： 编号性 别0未知的性别1男2女 9未阐明的性别 出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民族1汉族2少数民族 血 型1 A型 2 B型 型 4 AB型 5不详/ RH阴性：1否 2是 3不详 型/否文化限度1文盲及半文盲2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 职 业1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2专业技术人员办事人员和有关人 商业、服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员生产
2、、运送设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其她从业人员 婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未阐明的婚姻状况 医疗费用支付方式 城乡职工基本医疗保险2城乡教师基本医疗保险3新型农村合伙医疗4贫困救济 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其她 / 药物过敏史1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她 /既 往 史疾病1无 2高血压 糖尿病 冠心病慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 1肝炎 1其她法定传染病 2其她 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1无 2有:名称1 时间 /名
3、称2 时间 外伤1无 2有:名称 时间 名称 时间 输 血 1无 2有:因素1 时间 / 因素 时间 家族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/无 高血压 糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 重性精神疾病 9结核病10肝炎 1先天畸形 12其她 遗传病史1无 有：疾病名称 残疾状况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾 /填表阐明1.此表用于初次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未阐明的性别。3出生日期:根据教师身份证的出生日期
4、，按照年(4位)、月（2位)、日（位)顺序填写,如194910。4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。.联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7.血型:在前一种“”内填写与ABO血型相应编号的数字;在后一种“”内填写与否为“RH阴性”。8.文化限度：指截至建档时间,本人接受国内外教育所获得的最高学历或既有水平所相称的学历。9药物过敏史:表中药物过敏重要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其她药物过敏,请在其她栏中写明名称,可以多选。10.既往史：涉及疾病史、手术史、外伤史和输血史。(1）疾病 填写目前和过去曾经患过的某种疾病，涉及建档时
5、尚未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为根据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是通过医院明确诊断的。可以多选。（2)手术填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3)外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，涉及扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。(4)输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血因素和发生时间。11.家族史:指直系亲属（父、母、兄弟姐妹、子女)中与否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或
6、症状。有则选择具体疾病名称,没有列出的请在其她一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的背面。可以多选。备注:此档案一式二份,一份存学校,一份报学区。附表2-1 健康体检表姓名: 编号体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1无症状头痛 3头晕 心悸 5胸闷胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难10多饮 多尿 1体重下降 1乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木7消瘦8尿痛 19便秘20腹泻1恶心呕吐2眼花 23耳鸣 24其她 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ H右侧/ mHg身 高cm体 重g腰 围cm体质指数臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能*粗筛阴性 粗
7、筛阳性， 简易智力状态检查,总分 老年人情感状态*1粗筛阴性 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查,总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间40分钟坚持锻炼时间锻炼方式晨跑饮食习惯荤素均衡荤食为主3素食为主4嗜盐 嗜油6嗜糖 /吸烟状况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率从不 偶尔 3常常 4每天 日饮酒量平均 两与否戒酒1未戒酒 已戒酒，戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄岁近一年内与否曾醉酒1否 是 饮酒种类白酒 2啤酒 红酒 黄酒 其她 /职业暴露状况无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类化学品 防
8、护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无有 脏器功能口 腔口唇1红润 2苍白 3发干4皲裂5疱疹 齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙) 咽部 无充血2充血 淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 )听 力听见 2听不清或无法听见 运动功能可顺利完毕 无法独立完毕其中任何一种动作 查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 色素沉着7其她 巩 膜 正常2 黄染 充血 其她 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其她 肺桶状胸：否 2是 呼吸音:1正常 2异常 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音其她 心 脏心率 次分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：无 2有 腹 部压痛:1无 2有
