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1、福建省企业清洁生产审核验收申请表企业名称（加盖公章）：*公司审核类别（请选择打，）：自愿口强制，申请级别（请选择打，）：通过，优秀口联系人：张三*联系电话：135555555*申请时间：20*年*月*日、企业概况组织机构代码666夕*-*法定代表人王五*所属行业化工*注册资本（万元）100*企业地址宁德*市福安*县（区）城阳*镇*街10*号邮编35500(*主营业务收入（万元）1182/企业主要产品及本年度产量乳化炸药*11045f吨膨化炸药*5656f吨、审核评估情况开展审核方式委托V强制审核类别双超V自审口双有口咨询机构名称（审核方式为自审的，此项不填）福建省石油化工科技情报、规划、咨询中
2、民名单公布时间*年*月*日通过评估时间*年*月*日评估成绩优秀V通过成绩：*预计达到的清洁生产水平（参见评估意见）清洁生产标准一级口二级口三级V清洁生产评价指标体系清洁生产先进企业口清洁生产企业V三、企业清洁生产审核经济效益表指标名称具体信息一、企业清洁生产方案及资金投入情况厅P项目单位数额备注1清洁生产审核提出的清洁生产方案总数其中：无/低费方案数中/图费方天数个23*20*3*2已经实施的清洁生产方案总数其中：无/低费方案数中/图费方天数个23*20*3*3实施清洁生产方案资金总投入额其中：政府投资企业投资万元124*124*二、实施清洁生产形成的能源与资源节约厅P项目单位数额备注1节水万
3、吨0.2032节电万度0.7253节煤万吨4节油吨5节天然气万立A米6根据企业情况补充二、实施清厅P项目单位数额备注洁生产形成的经济效益1节能降耗的经济效益万元646*2削减污染物排放的经济效益万元四、企业清洁生产审核环境效益表指标名称具体信息序号项目单位审核前审核后变化量备注1废水排放量万吨0.336f0.323f-0.0122COD吨0.596f0.574*-0.0223SS吨1.2221.176fc-0.045f-市1当了1、甲1前亍企k主其污飞a勿土生旨标（末4氨氮吨5总磷吨6废气排放量万标立方米7二氧化硫吨一冶匕/t,端理对8氮氧化物吨9粉尘吨10烟尘吨11一般固废吨12危险废物吨1
4、3第一类污染物吨序号项目单位审核前审核后变化量备注二市1当审前企主污物放标比二亥二nk三不儿曰*匕1废水排放量万吨0.336f0.323f-0.012f2COD吨0.1490.143f-0.005f3SS吨0.183f0.176fc-0.006f4氨氮吨5总磷吨6废气排放量万标立方米指标名称具体信息7二氧化硫吨8氮氧化物吨9粉尘吨10烟尘吨11一般固废吨12危险废物吨13第一类污染物吨审前企各单产指r一一、一核后业项位品标比序号单位产品指标单位审核前审核后变化量备注1单位产品耗水量万吨/单位产品0.4620.42(*-0.042f2单位产品综合能耗邂标煤/单位产品3单位产品主要污染物产生量废水
5、量万吨/单位产品2019.6221212.507-807.11*COD吨/!位产品0.0890.053f-0.035fSS吨/邛位产品0.11(*0.066*-0.044t氨氮吨/!位产品总磷吨/!位产品废气量万标立加米/单位产品二氧化硫吨/!位产品氮软化吨/!位产品粉尘吨/!位产品烟尘吨/!位产品一卷固吨/邛位产品危除废物吨/!位产品第一类污染物吨/!位产品指标名称具体信息4位品要洒祢量单产主污物放废水量万吨/明位产品2019.819445-75.0*COD吨/单位产品0.0890.086f-0.003SS吨/邛位产品0.11(*0.106f-0.004氨氮吨/J|位产品总磷吨/J|位产品废
6、气量万标立方米/单位产品二氧化硫吨/!位产品氮软化吨/!位产品粉尘吨/单位产品烟尘吨/邛位产品一卷固吨/邛位产品危险废物吨/单位产品第一类污染物吨/J|位产品精选五、申请单位声明我声明，据我所知，本申请表及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。本单位保证遵守中华人民共和国清洁生产促进法等法律法规、清洁生产审核管理的各项规定、相关国家和地方标准，逐项落实清洁生产评估意见的要求，如实汇报清洁生产审核材料及实施效益，接受有关部门监督检查。申请单位法定代表人签名：王五*（单位公章）日期*年*月*日六、市级行政主管部门验收结论经贸主管部门单位：（公章）日期：*年*月*日环保主管部门单位：(公章)日期：*
7、年*月*日填表说明1 .申请单位填写申请表前应认真学习相关法律法规和标准。相关法律法规和标准可参见工业和信息化部(http:/)、环境保护部(http:/)、福建省经贸委(http:/)、福建省环保厅(http: .自愿审核企业将本表一式四份报送市级经贸行政主管部门；列入强制性审核名单的企业将本表一式四份报送市级环保行政主管部门。3 .申请表第一至第五部分均由企业填写。申请表及附带的有关证明材料必须是完整的、真实的和正确的。申请单位对全部申请材料的真实性负责。申请表必须打印并提供原件，手写、涂改、复制件均无效。4 .申请级别：评估分数为优秀的，申请验收类别可为“优秀”，其他申请类别请填写“通过”。5 .企业投资额包括企业向银行贷款额；节能降耗的经济效益以上年12月底的当地市场价计算；削减污染物排放的经济效益是指因开展清洁生产审核、实施清洁生产方案而减少的排污费、末端治理设施、材料及其运行费等。6 .凡属重金属重点防控行业和有主要污染物减排任务的企业，必须填写重金属和主要污染物审核前后的具体数值，否则不予通过验收。7 .行政主管部门验收结论：根据现场核查结果以及专家意见，给予明确的验收结论，请选择填写“通过”、“优秀”、“不通过”。精选
