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1、病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症 的可能D. 指出疾病发热发展及预后E. 文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A. 症状及体征的变化B.体检结果及分析C. 各级医师查房及会诊意见D. 每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D. 转科记录由原住院科室医师书写 E. 手术记录凡参加 手术者均可书写4、 有关病历书写不正确的是（）A. 首次由经管的住院医师书写 B
2、. 病程记录一般可 2-3 天记录一次 C. 危重病 人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 E. 应记录各项检查结 果及分析意见5、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险D. 患者签署意见并签名 E. 经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记 录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.
3、让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时 B. 术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24 小时9、问诊正确的是（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C. 解大便有里急 后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗1 0、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天 E.24 小时1 1 、下列义务人员哪些
4、有审签院外会诊的权利（ ）A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师 D. 主任医师 E. 住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史E. 家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）2、下列哪些内容应另立专业书写（）A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8 小时 B 24小时 . C.48 小时 .D. 72 小时E.6小时16、病情稳
5、定的慢性病患者至少（天记录一次病程A.3 天B.1天 C2 天.D.4E.517、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A. 每月B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短D.情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（ ）A. 小时B. 分钟 C. 秒钟 D.19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D20、科简会诊一般应在（）小时内完成。A.24 B.48 C.72D.10多选题：1、过去病史包括下列哪几项（）A. 传染病史及接触史 B. 手术外伤史不必记录时刻即刻分钟C. 家族遗传病史D. 局灶病史E, 预防接种时及药
6、物过敏史A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E. 出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A. 胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A. 一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的 病人 E. 医院内感染的病人5、现病史内容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（A. 入院记录B.再次或多次入院记录C. 2
7、4小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E. 死亡病例讨论记7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（A. 名称B.型号 C. 使用数量D.厂家 E. 地8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（A. 疾病的诊断B.疾病的治疗 C.死亡原因D.死亡诊断 E. 死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（A. 住院病历号B.诊断 C.输血指征D.输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含（）A. 病历首页B. 病历记录 C. 检查单 D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗判断题：1、医嘱内容前应空两格。 （）2、主诉书写字数应不超过 18 个字。（）3、年龄在 1 岁以下者记录
8、至月或几个月零几天。（）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”） 以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人 员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任 医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知 病情并由患者签名的医疗文书。8、临床医生从正式进入临床工作起，2 整年以上才循序使用打印病历2 页且停止医嘱较多时应重整医嘱。48 小时，二级医院不超过 7
9、2 小时。（） 9、长期医嘱单一般不应超过 2 页，当医嘱超过 （） 10、三级医院留住观察时间不应超过 （） 填空题：） 完成，特殊情况下由第一助手1、手术记录应在（）小时内由 （书写，经（ ）审阅后签名。） ）小时内完成。）书写完成，接班记录应由接班医师2、上级医师查房每周不少于 （ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院 小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（3、交班记录应在交班前由（于接班后（ ）小时内完成。4、病历书写应遵循（）、（ ）的原则。5、病历书写同一页中，如果修改超过（写。6、诊断应尽可能包括病因诊断、 （期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。7、手术安全核查记录需有（
10、）字。8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（ ）、（）、（ ）处或累计超过（）个字应重新书）、（）、疾病的分型与分）、（）三方核对，并签）、（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。9、修改病历者用 （ ）色墨水笔在错字上划双横线， 并在错字旁书写修改意见， 并保留原记录清楚、 可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。简答题：1、出院病案排列顺序2、应在 24 小时内完成的记录有哪些？3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可
11、以不写？4、出院记录内容包括什么？5、系统回顾包含哪些内容？病历书写规范测试答案单选：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空题1.24 手术者 2.2 48 72 3. 交班医师 24 4.客观 真实 准确 及时 完整 规范 5.3 10 6.病性诊断 病位 诊断 7.手术医师 麻醉医师
12、巡回护士 8. 姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史9.红 红 职称 修改时间 10.1/3判断题：1. X 2. X 3. V4. X 5. X 6. X 7. V8. X 9. X10V简答题：1. 河南省病历书写基本实施细则 P75。2.24 小时内入出院记录、 24 小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录（ 转入记录 ） 、接班记录。3. 个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。4. 入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。5. 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。
