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1、.wd.三级综合医院评审标准实施细则第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【C】1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。1开放床位与卫生技术人员之比11.15。2开放床位与病房护士之比10.4。3在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合“C，并1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日12
2、天。4.保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置标准。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区省、自治区、直辖市急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4.医学影
3、像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%。【A】符合“B，并重症医学科床位占医院总床位的8%，符合重症收治标准的患者90%。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符
4、合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。提供前一年手术和住院的前十大病种【B】符合“C，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B，并有卫生部批准的临床重点专科。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。【B】符合“C，并1.医技科室主任
5、具有正高职称70%。2.医技科室实验室工程完全到达集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B，并有国家级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学标准评审标准评审要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、开展规划表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。2.有保障 基本医疗服务的相关制度与标准。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益工程，有评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料
6、。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业工程。2完成遥远地区医疗服务援助工程。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、安康咨询、募捐等。4其他工程。【B】符合“C，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1.具备临床
7、住院医师培训基地的资质。2.有住院医师标准化培训方案、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求。4.严格执行住院医师标准化培训方案，定期评估总结。【B】符合“C，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师标准化培训工作的意见和建议。【A】符合“B，并根据定期总结和征求意见，持续改良住院医师标准化培训。1.2.3将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。1.2.3.1将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改良的重点工程。【C】1.根据?临床路径管理指导原那么试行
8、?，遵循循证医学原那么，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。【B】符合“C，并有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反响，改良。【A】符合“B，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种标准管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均
9、住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。1.2.5按照?国家 基本药物临床应用指南?和?国
10、家 基本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保 基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照?国家 基本药物临床应用指南?和?国家 基本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保 基本药物的优先合理使用【C】1.有贯彻落实?国家 基本药物临床应用指南?和?国家 基本药物处方集?，优先使用国家 基本药物的的相关规定及监视体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用 基本药物进展督查、分析及反响。【B】符合“C，并有主管职能部门定期对优先使用国家 基本药物情况进展总结分析、调整反响，满足 基本医疗服务需要。【A】符合“B，并1.国家 基本药品
11、目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有 基本医疗服务对象使用国家 基本药物门诊、住院的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C，并1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。2.住院特需床位数量占开放床位数7%。【A】符合“B，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称
12、受援医院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。重点1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。重点【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有方案和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C，并主管部门加强对口支援工作监视管理，尤其是医院管理
13、、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进展实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村培养人才工程的实施方案，并组织实施。3.有“医师晋升主治或副主任
14、医师职称前到农村累计服务一年的明确规定。4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【B】符合“C，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监视管理，对培养效果进展追踪评价。2.有完整的工程培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【A】符合“B，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。2.有关人才培养的指令性工程实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.3.3根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务
15、。1.3.3.1根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、标准负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进展初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。【B】符合“C，并门诊、住院诊
