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1、慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内管饲营养的护理进展标签:来源【关键词】 慢性阻塞性肺病；管饲营养；护理慢性阻塞性肺病chronic obstructive pulmonary disease，COPD的患者常常因呼吸困难，呼吸肌做功增加而发生营养不良，在急性加重期并发呼吸衰竭，行机械通气治疗时，其根底耗能可较正常人高50%以上1。而营养支持对改善COPD机械通气患者的营养状况，提高撤机成功率有着积极的作用2。肠内营养enteral nutrition，EN分口服和肠内管饲enteral tube feeding，ETF两种途径。本文就COPD患者在机械通气过程中的肠内管饲营养护理进展综述如下。1
2、COPD机械通气患者行EN的重要性COPD患者存在的主要问题是肺部感染和呼吸衰竭，急性加重期往往需要建立人工气道行机械通气治疗。患者虽不能经口进食，但胃肠道功能根本是正常的。只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持的原那么已成为共识34。对于COPD患者来说，营养支持已成为独立于其他措施以外的重要治疗措施。EN作为生理营养途径能明显改善患者营养状况及肺功能5。多项研究说明，EN无论在营养支持效果、费用及平安性和可行性上都要明显优于肠外营养，而且有助于保护胃肠道及其它重要器官的功能68。因此，COPD机械通气患者的营养支持治疗是必不可少的，EN是其营养支持的首选方法。2管饲
3、营养的护理ETF通常选用鼻胃管、鼻十二指肠管及螺旋胃管。硅胶鼻胃管因其稳定性、相容性较好，本钱低，多为首选。其管径相对较粗，有多个侧孔，不易打折，易于鼻饲较稀的半流质，必要时有利于胃肠减压引流的通畅，但也增加了患者鼻咽部的不适感和感染机率，适用于短期进行肠内营养的患者9。鼻十二指肠营养管具有耐胃酸腐蚀，放置时间长的优点，管径细，能减轻病人的不适感，适于长期鼻饲患者。同时因其有导丝，在昏迷病人置管时更具平安性，成功率高。螺旋胃管较多使用于肠道功能正常而胃功能受损的病人，因其能自行下降到空肠，能有效减少返流的发生。COPD患者应根据病情、机械通气的时间长短、鼻饲液的品种及经济情况选择适宜的鼻饲管。
4、目前判断胃管位置的常规方法有3种：抽吸胃液观察，试注空气听诊气过水声，胃管末端放入水中观察有无气泡溢出。国内外文献报道认为抽吸胃内容物观察性状并且测胃内容物pH值胃液pH值为04.0作为判断标准更加可靠。pH值小于5.0，一般不需要X线确定胃管位置，但是在使用胃酸抑制药导致胃液pH值不能确定时，可以考虑X线辅助判断10。每次鼻饲前均应检查鼻胃管的位置，有无脱出或盘曲。如遇到抽吸困难可改变患者体位，也可以将胃管送进去一些再回抽。鼻胃管应妥善固定，防止脱出。通常用胶布固定于患者鼻翼两侧。但COPD患者往往出汗多，鼻面部油脂分泌旺盛，可使胶布失去固定作用。因此可以采用系绳固定胃管于正确位置后，过两侧
5、耳廓上方绕头一圈固定。经临床应用观察，采用胶布加系绳双重固定的方法，效果良好。应经常巡视，检查固定效果及刻度位置，同时在耳廓上缘垫小纱布防止皮肤压伤。3管饲营养方案的选择COPD患者的膳食原那么是碳水化合物60%70%，蛋白质15%20%，脂肪15%25%11。目前COPD机械通气患者多采用NUTRICIA公司生产的“能全力作为营养液。“能全力是目前国内使用的肠内营养制剂中唯一含有纤维素即用型液体制剂，含有7大营养物质，可直接使用，每1 000 g含纤维素15 g，能有效防止腹泻。COPD患者胃肠道功能根本正常，可采用自制的营养液或匀浆饮食如鱼汤、蛋羹等补充营养，既符合生理习惯，同时降低病人住
6、院费用。在临床实践中，“能全力及匀浆饮食搭配给予，该方法是切实可行的。免疫营养是在传统肠内营养根底上参加具有免疫调节作用的营养素，通过提高机体细胞免疫功能，促进短半衰期蛋白质合成，调节局部及全身细胞因子的产生，维护肠道黏膜结构及功能的完整。已被认可的重要营养素有谷氨酰胺、精氨酸和3脂肪酸，其药理作用机制为下调炎症反响和炎症介质的产生，使排斥活性降低并减少多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发生；改善肠道屏障功能，减轻导致MODS的细菌负荷；通过改变细胞内信号转导机制而发挥药理学作用，可与细胞内信号调节剂相互作用。COPD患者
7、由于感染、营养不良等诸多因素，多合并有免疫功能障碍，采用加有免疫营养素配方的肠内营养制剂更有利于机体的恢复。目前临床上对机械通气患者进行ETF时有泵注、重力滴注、注食器/注射器灌注3种方法。泵注法其速度和时间能得到有效的控制，能有效的减少胃管堵塞和返流的发生1112。重力滴注因其不易控制滴速，易堵塞已很少使用。灌注法适用于药物和自制匀浆饮食的投给，但是有易污染、增加护理工作量等缺点。针对COPD机械通气患者，可采用泵注“能全力及注射器灌注自制营养液/匀浆饮食相结合的方法，方便可行，减低本钱。经鼻胃管鼻饲方案有分次投给、间歇输注及持续输注3种。持续输注在减少返流、腹泻、胃潴留等并发症方面优于间歇
8、输注13。但持续输注会导致胃液PH值增高而有利于细菌的繁殖，应尽早转为间歇输注。有资料显示，24 h禁食8 h，ICU肺炎的发生率由54%下降至12%11。对于机械通气行肠内营养的患者，应防止24 h不间断的持续输注。COPD机械通气患者胃肠道功能完好，应尽早开始鼻饲。进入ICU行机械通气的患者24 h内开始肠内营养可减少败血症的发生，缩短ICU住院时间7。有研究认为，COPD患者机械通气1214 h内即可行肠内营养4。4鼻饲过程中的平安评估与管理COPD患者常因CO2潴留而导致烦躁和精神障碍。在行机械通气时，精神病症往往加重，加之ICU环境陌生，气管插管导致的严重不适等使意外拔管的发生率显著
9、增加。因此对于COPD机械通气患者应做好适当的约束和保护，翻身操作时应注意轻、巧、稳，防止的意外拔管及脱管。COPD机械通气患者存在不同程度的缺氧，胃排空延迟，在每次输注开始及持续输注过程中应回抽胃液，每46 h一次。假设残留量大于100 mL，需要胃肠减压，延长输注时间。也有报道认为潴留量小于100 mL，可增加速度，约20 mL/h；潴留量小于200 mL误吸率20%26%，可维持原速度；潴留量大于200 mL误吸率25%40%，应暂停输注，给予胃肠动力药14。胃管给药前后均需冲洗胃管。给予高渗药物、碾碎的片剂、钾剂、铁剂、硫糖铝等时容易导致管腔堵塞，一般主张每隔46 h用3050 mL温
10、开水冲管一次。但也有报道指出持续喂养时，只需在喂养结束时用温开水冲管即可6。COPD患者给予自制匀浆膳食时应给予过滤，防止喂养管管腔堵塞。5常见并发症的观察与护理腹泻是EN最常见的并发症之一，在ICU病房可高达60%9。一般与液体高渗、输注过快、温度过低等因素有关。COPD机械通气患者机体抵抗力差，低蛋白血症及抗生素的应用更易导致腹泻15。另外，营养液的污染也是造成腹泻的相关因素11，应引起注意。为防止、减少腹泻的发生，应选择持续泵注法，控制速度及温度37 左右。严格无菌操作，减少操作过程中的污染。一旦发生腹泻应找出原因，针对原因采取相应的措施。严重腹泻应暂停鼻饲，做好根底护理，如肛周皮肤护理
11、、观察大便情况、留取大便标本等。返流与误吸是EN最严重的并发症。COPD机械通气患者病情重，胃排空延迟，人工吸痰时腹压增加，患者意识障碍等均为危险因素15。气囊充气缺乏、漏气也应引起重视。误吸可能不表现明显的呕吐和呛咳，而慢慢开展为肺炎。为尽可能的减少误吸，COPD机械通气患者应取半卧位，最好到达3045卧位，并在肠内营养后半小时保持半卧位。翻身拍背时动作不可过于剧烈，吸痰时应轻、快、稳，鼻饲开始前充分吸痰，每46 h检查一次胃潴留情况及气囊充气情况。一旦发生误吸，应立即停止鼻饲，患者取右侧卧位，头部放低，充分吸尽气道及口腔的返流物，防止进一步返流。COPD机械通气患者机体处于应激高代谢状态，
12、易发生高血糖且不易控制，营养液滴注过快也可导致血糖升高。严格控制血糖，可明显改善患者预后，使患者机械通气时间、ICU监护时间明显缩短，MODS发生率及病死率明显下降15。必要时可微泵注射胰岛素，控制血糖在正常水平68 mmol/L。综上所述，COPD机械通气患者进行ETF是必要和切实可行的。通过对其实施具针对性、有效的肠内营养支持及护理，可改善患者的营养状况，减少并发症，缩短机械通气和ICU住院时间。对于COPD机械通气患者如何制定具体的营养配比方案，吸入性肺炎的预防，相关腹泻的发生原因及处理仍是需要继续研究的问题。【参考文献】1 张慧影. 肠内营养在慢性阻塞性肺病机械通气治疗与护理中的作用J
13、. 锦州医学院学报，2003，245：36-39.2 王俊平. 肠道营养支持在COPD机械通气患者中的应用J. 胃肠病学和肝病学杂志，2004，134：348.3 Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literatureJ. Nutrition，2004，2010：8
14、43-848.4 潘夏蓁，林碎钗，邵利香，等. 鼻胃管肠内营养应用于重症患者的研究进展J. 中华护理杂志，2007，423：268-271.5 张和平，王亚慧，吴正霞，等. 肠内营养对慢性阻塞性肺病患者肺功能的影响J. 实用医院临床杂志，2005，24：64-65.6 翁惠英. 慢性阻塞性肺病机械通气患者肠内营养的价值及护理J. 实用护理杂志，2002，185：3-4.7 Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a metaanalysisJ. Am J Cli
15、n Nutr，2001，744：534-542.8 向迅捷. 肠内外营养对危重患者脏器功能影响的比照研究J. 中国危重病急救医学，2006，1810：613-615.9 倪海滨，刘汉，张铮. 机械通气病人肠内营养并发症的防治J. 中国危重病急救医学，2005，254：304.10 Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patientsJ. Gut，2003，52Suppl 7：1-12.11 林艳，张淑芳. 输液泵在鼻饲能全力中的应用体会J. 当代护士，2006，11：78-79.12 黄忠琴，叶蝶莲，潘丽玲，等. 机械通气患者中三种鼻饲方法所致食物返流率的比较J. 护士进修杂志，2004，195：413-414.13 陈丽静，伦丽芳. 不同鼻饲法在老年重型颅脑损伤胃肠内营养并发症的比较J. 中国实用护理杂志，2004，204：8-9.14 秦环龙. 管饲喂养发生误吸的危险因素及防治J. 肠外与肠内营养，2003，10
