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1、附件1： 通州区民办养老机构床位建设补贴申请表申报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日单位基本情况法人代表单位性质联系电话详细地址银行帐号养老机构设立许可证书号发证时间申报床位数核定床位数入住老人数单位自评机构 等级等级： ；房屋性质：新建、现房改造镇、街道评定机构等级等级 ；房屋性质： (新建或现房改造)；核定床位数： 单位(章): 经办人（签名）： 区级 部门 初审 意见经初步审核，该单位床位数 张，年度补贴标准为 元/床， 年度合计补贴 元。 区初审人（签名）： 年 月 日 主管 部门 审批 意见 单位(章): 审批人(签名):注:须附考核评分表附件2： 通州区民办养老机构运营补贴申请
2、表 时间： 年 月 日基 本 情 况机构名称法定代表人地 址联系电话银行帐号核定床位数养老机构设立许可证书号登记（民非）字号申 请 内 容所属月份补贴人数补贴标准所属月份补贴人数补贴标准1月6月2月7月3月8月4月9月5月10月6月11月7月12月本机构承诺以上及所附数据资料真实有效，如有虚假，愿接受处罚，取消当年及下年度运营补贴资格。 单位(章) : 承诺人（签名）： 年 月 日镇（街道）初审意见单位(章): 初审人(签名) : 年 月 日审核意见区审核人(签名)： 年 月 日主管审批意见 单位(章): 审批人(签名):附件3： 通州区养老护理员职业培训补贴申请表姓名性别身份证号住址联系电话
3、职业资格证书等级证书编号所在养老机构名称取得证书时间到养老院工作时间银行帐号身份证复印件、护理员职业资格证书复印件粘贴处镇（街道）意见单位(章): 经审人(签名) : 年 月 日初审意见初审人(签名) : 年 月 日主管部门审批意见单位(章): 审批人(签名):注:另附用工协议书、养老机构出具的工作一年以上的证明。附件4承 诺 书区民政局、财政局：本单位是经区民政局注册登记的民办养老机构，养老机构设立许可证号： 民办非企业证书号：现本单位郑重承诺：一、本单位将严格执行章程和各项规章制度，接受镇（区、园、街道）及相关业务部门的监管，努力维护老年人的合法权益，并保证5年内不改变养老用途；二、本单位
4、所申报的材料全部真实准确，如有弄虚作假或欺诈行为，一经查实，愿意按相关规定接受处罚，并放弃享受当年及下年度养老床位运营补贴资格。承诺单位（盖章）： 法定代表人（签名）：单位地址：联系电话：承诺日期: 年 月 日附件5 通州区民办养老机构自查报告基 本 情 况机构名称法定代表人地 址邮政编码电 话联 系 人养老机构设立许可证号登记（民非）字号核定床位数入住老人数自 查 情 况自查时间自查方式参与人数参与比例 (不低于30%)自查内容1、是否存在虚假广告宣传是否备注2、是否存在非法集资有无备注3、是否按照协议提供服务是否备注4、是否存在侵害老人合法权益是否备注5、老人对机构的综合评价满意基本满意不满意存在问题 (可另附页)1、2、3、自查结论非常满意基本满意不满意满意率调查员签名(同时参加调查人员不少于2人)姓名职务姓名职务被调查老人签名(不少于入住老人数的30%，可另附页)本机构承诺以上数据资料属实，如有不实，愿承担相关经济和法律责任。 单位(章) : 机构负责人（签名）： 年 月 日所在镇（街道）意见：单位(章): 经办人(签名)： 年 月 日监督电话：86514309 张帖公示时间： 年 月 日附件6养老机构入住老人花名册机构名称：（盖章）201 年 月 序号姓名性别详细地址身份证号码送养人（监护人）情况姓名详细地址联系电话制表人：（签名） 机构负责人：（签名）
