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1、沿河第三医院医疗质量与医疗安全奖惩考核方法试行一、总则1. 医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，标准医务人员诊疗行为，促进医疗工作的持续改良，特制定本方法，这是对医务人员的医疗服务行为进行量化的考核。2. 本方法适用于本院所有医务人员，包括尚未取得执业资格但实际从事临床诊疗工作的医务人员及见习期医务人员注：护理人员考核以护理部制定的护理人员奖惩方法为准。3. 考核与奖惩由医务科负责组织与实施，审定意见按月通知科主任和当事人，并报人力资源部兑现奖惩。当事人有不同意见的可在接到通知后三日内，报
2、请医院医疗质量与安全管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任可参照本方法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。4. 本方法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在过失行为但尚未引发医疗争议，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者，参照医疗纠纷及医疗事故的处理有关文件规定执行。涉及违法、违规和法律责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者，按有关条款加重处罚。二、违规的认定与处罚一基本要求1. 执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的胸牌，诊察病人需随身携带基本诊疗器具如听诊
3、器，执行诊疗操作时需戴医用口罩、手套和工作帽无菌操作按无菌操作技术标准要求执行。违者，每项扣罚5元。2. 在诊疗中应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语、不接听与医疗工作无关的，不得有与医疗工作无关的其他言行，违者每次扣罚5元；违反服务标准被病人投诉的，每次视情节轻重扣罚责任者50-100元。3. 服从医院管理，尊重同事、体谅他人，按正常渠道和规定程序反映意见和问题，不闹无原则纠纷，不影响工作秩序，不在背后议论其他同事或散布不利于医院或科室医疗工作开展的“信息”，更不得在病人面前抵毁同事，发表不负责任的言论，违者每发现一次扣罚100元，由此而造成医患矛盾和纠纷的，扣罚20
4、0元。4. 遇有突发事件和指令性任务时，全院职工需无条件服从医院的调遣和安排，推诿/拒绝执行命令者，扣罚500-1000元，情节严重者承担相应的法律责任及经济损失。5. 上班期间脱岗30分钟以上者，视情节后果扣罚当事人50-100元；1.值班期间擅离职守者，视情节后果扣50-200元造成严重后果者按有关规定处理；串岗、聊岗、干私活每发现一次，扣罚50元；2.酒后上岗每发现一次，扣罚50元；旷工者由人事部门进行处理。凡违反作息制度招致患者不满或投诉者，每次扣罚100元。6. 在医疗工作中使用非医院正常渠道购置的药品和医疗器械时，必须经医院相关部门批准，违者视情节轻重扣罚200-500元给医院造成
5、严重后果的，按医院有关规定另行处理；7. 未经医院允许，医务人员不得私自动用医疗诊疗物品和设备在院内外为患者提供有偿服务和人情服务，违者每发现一次扣罚200-500元并没收非法所得给医院造成严重后果的，按医院有关规定另行处理。8. 本院医务人员未经医院许可不得在院外进行任何代表医院的名誉含商业目的或以赢利为目的的医疗活动；不得私自向病人推销各种药品、器械及其他物品，不得私自把病人介绍到外院诊治，违者每发现一次扣500-1000元，并没收非法所得给医院造成严重后果的，按医院有关规定另行处理。二基本工作制度1. 首诊负责制：医师应严格执行首诊负责制，违者扣罚50-200元引发患者不满或投诉的加扣罚
6、100元；.推诿病人扣罚200元；.接诊病人无病历记载扣50元；漏登门诊日志扣10元/人次，登记项目不全或不标准扣2元/人次。2. 入出院工作制度：.门急诊医师在应诊过程中必须实事求是地收治病员，患者具备住院指征的，而门急诊医师因未尽义务延误其住院的，或患方拒绝住院而未留存其拒住院签字的，每发现一次扣罚责任人50-100元；.门急诊医师诊治到非本人执业范围的病人应及时请相关科室专业人员会诊，由会诊医师决定是否需住院，未按会诊制度执行而延误患者诊治者，每发现一次，对直接责任人给予经济处罚50-100元；.门急诊医师根据患者病情和有关规定收入住院的病人，住院部医护人员无绝对充分理由不得拒收，违者扣
7、罚当事人100元。.病人出院时，经治医师需提前通知护理部门并书写出院记录，上级医师应在给患者出具的出院证和出院记录上签名，违者扣20元，假设患者病情不宜出院，而患方坚决要求出院时，经治医师应予劝阻并做出记录，劝阻无效时应由病人或其代理人在医疗文书中签字，同时报请上级医师或科主任批准，方可出院，违者扣50元。有其他违反入、出院制度行为的，视情节轻重记扣罚直接责任人50-100元。3. 专家、专科门诊工作制度：出专家、专科门诊的医师必须具备相应专业技术职称和执业资格。.未经医务科审批同意，专家、专科门诊医师不得擅自请不具备任职资格的人员代替应诊，违者每次扣20元；.专家、专科门诊医师因诊疗行为不标
8、准引发患者不满或投诉的每次扣50-100元。.专家、专科门诊医师必须按时应诊，迟到早退15分钟以上没有合理理由的每次扣罚20元，凡因迟到早退引发患者不满或投诉的扣罚责任人50-100元；.经检查门诊病历和处方有违反病历书写标准每次扣罚5元；.因故不能应诊而未通知门诊部或导医及时撤换公示，招致患者不满或投诉的扣罚50元医务人员外出请假报批制度：医务人员在岗期间因故离院外出，必须履行请假报批手续。.科室人员外出需经科主任同意；科主任、护士长外出须经分管院长同意，在医务科和院办公室备案，违者扣罚50元；.各类医务人员外出参加学术活动应在医务科报批备案，违者记扣50元，并不予报支培训学习费用。有其他违
9、反外出请假报批制度行为的，视情节轻重扣罚责任人50-100元。4. 医务人员外出会诊管理制度：应邀赴外院会诊必须执行卫生部关于医师外出会诊管理暂行规定，履行报批备案手续，经医务科同意。.未经允许擅自外出者扣罚100元；.邀请外院专家会诊应填写会诊邀请函，报医务科批准备案，违者扣罚责任人50元。5. 查对制度：.未严格执行查对制度，导致患者、性别、年龄及其他医疗信息书写错误的，每次扣罚责任人5元；.违反查对制度，导致诊断、治疗、检查缺陷而未形成损害后果者，视情节轻重记扣罚责任人50-100元。6. 检诊制度：.病人入院后需及时认真地进行检诊处置并完善病历记录，危重患者必须随到随查，违者每次扣罚责
10、任人50元；.普通患者入院逾1小时仍未认真进行检诊者，记扣罚责任医师50元；.入院2小时内按诊疗标准应予实施的常规检查仍未完成者受本院检查条件所限者除外，扣罚责任人50元；.重危、疑难下级医师需及时向上级医师报告检诊意见，违者每次记扣罚50元。有其他违反检诊制度行为的，视情节轻重记扣罚责任人50-100元。7. 医嘱与处方制度：.经治医师违反处方或医嘱制度，开写处方或医嘱不及时不合理不标准者，每次扣10-20元；.药物量过大、药物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒、麻、精神药品未使用单独处方以及无视药品副作用的，每次扣罚20元；.抗生素使用必须严格遵照抗感染药物使用管理标准执行，违者每次扣20-50元
11、；.参保患者用药，必须按照有关规定执行，违者除承担医院遭受的经济损失外另予扣罚责任人50元。有其他违反医嘱与处方制度行为的，视情节轻重扣罚责任人20-100元。8. 值班与交接班制度：.医务人员必须按时进行门诊及病房交接班，违者每次扣20元；.危重病人应在床旁交接班，违者扣50元；.值班者应恪尽职守，按规定书写值班记录，违者扣20元；.有其他违反值班与交接班制度行为的，视情节轻重扣责任人20-50元。9. 三级医师负责制和查房制度，严格执行三级医师医疗查房制度。.对患者诊疗，下级医生过于自信或疏忽大意，不主动请示报告上级医生者，每次扣20元；.对上级医生的决定含查房意见、会诊意见、病例讨论意见
12、等，下级医生应及时认真地执行，不得敷衍塞责、消极应付，违者每次扣罚责任人50元，无合理理由不执行的，每次扣100元；.上级医生接到下级医生请示报告后，应及时对患者认真进行检查分析、明确指示，否则扣罚责任人50元；.医师查房时态度生硬招致患者不满或投诉的，扣责任人50元；.各级医生应在规定时间内按规定次数查房，通过询问病人核实，如住院三天患者还不知道经管医生、经管护士、科主任、护士长的，则依次扣罚20元；.查房不标准，检诊不细致，导致重要阳性体征漏检的，按职称高低依次扣罚40、30、20元；.上级医师查房不讲解、不分析，对危重疑难病人不提出诊疗意见的，扣罚责任人50元；.有其他违反三级医师负责制
13、和查房制度行为的，视情节轻重记扣责任人20-100元。10. 医患沟通、谈话告知制度：医生在接诊新入院患者时应认真履行医患沟通、告知义务和谨慎注意义务。.经管医师在患者入院三天以内应将患者的病情、诊疗措施、医疗风险及与其健康有关的其他信息等如实告知患者，并在医患沟通/病程记录上留有患方知晓签字，违者记扣罚责任人50元；.但在特殊情况下应注意防止对患者产生不利后果。根据本院相关制度及医疗事故防范与处理预案的要求，操作性诊断、治疗、麻醉及手术等，均应向病人或其代理人履行知情告知和履行知情同意签字手续，未认真履行者扣罚100元，由于未尽告知义务而造成不良后果的，直接责任人并应承担相应的责任；.择期手
14、术的麻醉谈话及签字、麻醉术前访视应在手术前一日进行，麻醉谈话签字应由施行麻醉的医师负责，违者扣罚50元；.择期手术谈话签字应由手术组具备中级及以上技术职称的医师负责，违者扣罚50元；(5).急诊手术谈话签字应由本科二线值班医生负责，违者扣罚50元；缺乏告知技巧，专业信息告知过于生硬、简单，患者及其家属不能做出一般理解者，经查实一次扣罚告知者20元；.对应向患者及其代理人进行告知的诊疗事项而未告知的，扣罚责任人50元；.对应向患者及其代理人进行告知并征得其签字同意的特殊诊疗操作未履行告知或告知后未留存患者签字文书，经查实扣罚告知者100元；.术中发现与术前估计不吻合，需要更改手术方案，而术前谈话
15、又未涉及的，须及时通知患者家属，征得其同意并重新签字，违者扣罚科主任200元，主管上级医师150元，主刀医师100元，经管医师100元；医保病员使用相应规定范围外药品、材料未向患者/其亲属充分告知并征得其签字同意，导致患者不满、投诉的，除责令经治医师本人承担医院遭受的经济损失外另予扣罚100元；.特殊用药、特殊诊疗操作、手术麻醉的告知除由经治医生进行外，视具体情况应有本专业组更高级别的医师参与，因告知不全面、不精确、不通俗，招致患者不满或投诉的，按专业组医师职称高低依次扣罚60、40、20元；(11) .有其他违反谈话告知制度行为的，视情节轻重扣罚责任人20-100元。手术分级管理制度与手术室工作管理制度，严格按照沿河第三医院手术分类、分级管理制度的要求和手术室工作制度开展各类手术。所有手术必须有术前小结、手术知情同意书；择期手术、甲类、乙类手术，我院新开展的手术、特殊病人的手术必须进行术前讨论，同时填写手术报审单报医务科审批或分管院长审批，经医务科或分管院长批准后方能手术。.根据沿河第三医院手术分类、分级管理制度的要求，应报审的手术而未报审的，扣罚科主任、分管的主治医师、经管医师各50元；.报审记录填写不完整，术前准备工作不完善者，视情节轻重扣罚经管医师50-100元；
