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1、1、 青光眼白内障联合手术适应症和手术方法，术中并发症、预防措施和应急处置；（1） 适应症：（1） 青光眼同时有白内障并且显著影响视力者；（2） 对于早请青光眼或仅局部点一种药物即可将眼压控制在正常的闭角型青光眼，可选择虹膜周边切除术联合白内障摘除术及人工晶体植入术；（3） 青光眼药物控制不良，同时伴有未成熟期白内障，视力下降到0.3以下或患者有明显的自觉视物不清，并要求白内障手术者；（4） 曾行青光眼手术而眼压仍失控，且晶状体已有明显混浊，估计再次手术可能会有因晶状体混浊加重而引起视力下降者；（5） 对于已经是晚期的青光眼同时患有白内障，即使呈管状视野，也应尽量同时联合白内障手术并植入晶体；
2、（6） 白内障膨胀期继发青光眼；（7） 晶状体源性青光眼；（8） 开角型青光眼同时有白内障者。（2） 手术方法：a) 复合式小梁切除术联合白内障摘除联合人工晶体植入；b) 非穿透小梁手术联合非吸收性青光眼引流器（或透明质酸钠生物胶）联合白内障手术；c) 房角分离前房形成联合白内障摘除联合人工晶体植入；d) 虹膜周边切除联合白内障摘除联合人工晶体植入；e) 眼内引流阀植入术联合白内障摘除联合人工晶体植入；f) 青光眼术后滤过泡修补联合白内障摘除联合人工晶体植入。（3） 术中合并症、预防措施和应急处置：a) 角膜内皮损伤：前房内始终存有粘弹剂，以保护角膜内皮细胞；b) 角膜后弹力层脱离：主要见于：
3、手术器械反复出入前房；或角巩膜缘切口的内口不够大。因此角巩膜切口不宜过小，若发现有后弹力膜脱离，应在缝合伤口后，想前房内注入消毒空气；c) 截囊失败：瞳孔不易散大时，有粘连的虹膜，应彻底分离粘连部位后再进行截囊；若有残留较大的前囊膜片，担心贴附到内皮导致内皮混浊水肿，可在晶体注吸干净后，注入粘弹剂到前房，用撕囊镊撕下或者用囊膜剪剪除；d) 虹膜根部离断：主要见于浅前房的患者，在截囊时截囊针伸入前房而将虹膜勾伤；或者在角巩膜全层剪开时，角膜剪插入眼内的位置不合适，在剪开角巩膜缘的同时损伤虹膜根部。根据虹膜根部离断范围的大小，决定是否进行缝合；e) 瞳孔缘撕裂：多见于虹膜后粘连及长期点缩瞳剂者。一
4、般发生在截囊针分离虹膜后粘连时及大晶体核从小瞳孔娩出时。预防方法：术前尽量散大瞳孔，对不能散大的瞳孔，在做虹膜分离时，动作轻缓，必要时可及时做瞳孔缘部的虹膜切开；f) 晶状体脱位：波切联合氟化碳液漂浮晶体取出后睫状沟缝合人工晶体；g) 后囊破裂玻璃体外溢：前部波切，睫状沟植入晶体或者二期植入；h) 脉络膜上腔驱逐性出血：预防措施：术前尽可能将眼压降到正常水平；手术充分麻醉；手术前后避免使用肾上腺素类缩血管药物；球后及球周麻醉时，避免麻醉剂过量注射；术前眼压高者，做眼球切口时，要缓慢切开并逐渐并间断放出房水；对于易感者采取预留缝线，一旦发生切口有裂开趋势，立即结扎缝线闭合伤口；术后避免突然用力的
5、动作等；处理方法：立即放松上直肌缝线，减少对眼球的牵拉；结扎预留缝线封闭伤口；对于伤口不易缝合者，应尽快在附近方便的部位做巩膜切开或穿刺放出脉络膜上腔的血液，边放边缝合伤口；必要时从6点方位角膜缘进针，向前房内加压注入生理盐水、平衡液或注入粘弹剂，帮助脉络膜向后复位，并兼有止血及排出积血的多种作用；术中内心等待出血停止，再清理前房和玻璃体中的积血，然后牢固缝合伤口；对术中为放血的病人，在术后应用药物止血、化瘀，一个半月后，待血液凝块液化后再及时放液。2、 原发性青光眼的分类、治疗原则、手术时机选择、手术适应证及手术方法，手术后观察要点和治疗措施；（1） 原发性青光眼的分类：原发性青光眼 闭角型
6、青光眼 急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼 膨隆虹膜型高褶虹膜构型及高褶虹膜综合征睫状环阻滞性闭角型青光眼开角型青光眼 高眼压性青光眼 正常眼压性青光眼 分泌过多性青光眼（2） 治疗原则：a) 药物治疗的原则：正确诊断是选择治疗的前提条件（闭角型青光眼，一经确诊，早期激光虹膜切开或手术虹膜切除都有良好的效果。药物治疗仅用于急性高眼压，手术前的准备或手术后眼压不能良好控制的患者。开角型青光眼，通常先用药物治疗）。靶眼压（正常眼压青光眼，眼压至少下降30%；轻的视乳头和视野损害，其眼压值应20mmHg；进展的视乳头和视野损害，其眼压18mmHg；明显的视乳头损害和视野病变，眼压应15mmHg）；联合
7、用药（前列腺素类药拉坦前列腺素可和各类药物联合使用；B受体阻滞剂和缩瞳药，B受体阻滞剂和拟交感神经药，缩瞳剂和拟交感神经药均可联合使用）。b) 手术治疗原则及术式选择：i. 接触机械性阻塞，疏通生理性房水循环途径的手术 1. 闭角型青光眼a) 周边虹膜切除术b) 激光虹膜切开术c) 激光周边虹膜成形术2. 睫状环阻滞型青光眼：激光光凝睫状突，使其收缩而解除阻滞或者采用晶状体玻璃体切除术，讲玻璃体前界膜尽量完全切除，使玻璃体腔与后房贯通，解除睫状环阻滞；3. 原发性婴幼儿型青光眼：房角切开术（内路）和小梁切开术（外路）；4. 开角型青光眼：激光小梁成形术；准分子激光直接切开房水阻力所在的小梁网和
8、邻管组织，直接开房Schlemm管引流房水；ii. 重建房水外流途径的滤过性手术：适用于小梁网功能严重受损，房水不能通过小梁网和Schlemm管而外流，从而引起眼压升高的各种类型的青光眼。包括小梁切除术、巩膜咬切术或灼瘘术、虹膜嵌顿术、非穿透小梁术和导管植入物引流术等；iii. 破坏睫状体，减少房水生成的手术：睫状体冷凝术、睫状体光凝术、睫状体高能超声波治疗术，适用于绝对期或近绝对期的顽固性青光眼。（3） 术后观察要点及治疗措施：a) 观察要点：视力眼压；结膜及滤过泡、缝线；角膜；前房深度及房闪；虹膜及瞳孔；房角；晶状体；视神经乳头及脉络膜视网膜；b) 给予抗生素、激素、非甾体抗炎药点眼，预防
9、感染和炎症反应；给予散瞳药，减少虹膜粘连和炎症反应；术后按摩或者压迫；营养视神经；（4） 滤过手术并发症a) 术中并发症：i. 有关麻醉的并发症1. 球后麻醉时发生出血；2. 黑矇；3. 球周麻醉时发生球结膜水肿；ii. 上直肌损伤：血肿；损伤；iii. 结膜损伤；iv. 巩膜损伤；v. 前房出血；vi. 玻璃体脱出；vii. 驱逐性出血；b) 术后早期并发症：i. 术后浅前房或无前房；ii. 术后前房出血；iii. 术后滤过泡形成不良；iv. 虹膜睫状体炎；v. 眼内炎；vi. 迟发型脉络膜出血；vii. 交感性眼炎；c) 术后晚期并发症：i. 滤过瘢痕与手术失败；ii. 包裹性滤过泡；ii
10、i. 滤过泡漏；iv. 眼内炎；v. 低眼压性黄斑病变。3、 黄斑部疾病的诊断及鉴别诊断；（1） 黄斑裂孔a) 诊断：视力下降，黄斑中心圆形红色斑，Watzke征阳性，OCT可以明确诊断。辅助检查有：OCT、多焦电生理、视野检查、FFA、眼底自发荧光技术b) 鉴别诊断：假裂孔，较厚的黄斑前膜在中央空隙处可以透见其下视网膜及脉络膜，呈红色斑，易与黄斑裂孔混淆，假裂孔时，Watzke征阴性，无灰或黄色沉积，视力较好，OCT可明确鉴别；黄斑囊样变性：视网膜组织完整，视网膜层间囊样积液。若囊腔破裂成大囊，检眼镜下可有黄斑裂孔类似的表现，FFA造影可鉴别。（2） 黄斑视网膜前膜诊断：视力可无变化或伴有视
11、力下降、视物变形，视网膜表面丝绸样或金箔样反光，细小血管扭曲，放射状皱褶，OCT可明确诊断。FFA可见视网膜小血管迂曲，荧光素渗漏，黄斑水肿时呈强荧光。（3） 玻璃体黄斑牵拉综合征a) 诊断：视力下降，视物变形了后极部视网膜前膜状物，黄斑区可有皱褶、水肿、假孔或裂孔形成，视网膜血管因牵拉而变形。FFA可见黄斑区不同程度的荧光素渗漏。OCT具有诊断意义。b) 鉴别诊断：用OCT与黄斑前膜和黄斑裂孔相鉴别。（4） 黄斑囊样水肿a) 诊断：i. 症状：视力缓慢减退，可有相对或绝对忠心暗点；ii. 体征：黄斑中心凹反射弥散或消失；视网膜水肿区呈不同程度发光增强或绸缎样反光，视网膜增厚。晚期黄斑水肿呈蜂
12、窝状或囊状外观，囊壁视网膜厚薄不均匀，可见蜂窝状内部的分隔及血管暗影。iii. FFA：最具诊断价值。iv. OCT：中心凹视网膜神经上皮明显增厚，甚至呈山峰状，视网膜外丛状层内一个至多个囊腔。v. 视野：忠心相对或绝对暗点，Amsler表中心暗点和变形更明显。b) 鉴别诊断：i. 中浆：多见于青壮年，黄斑部盘状浆液性视网膜浅脱离和或浆液性RPE脱离，有自限性并有复发倾向。FFA有RPE渗漏点或和浆液性RPE脱离；CME的FFA是黄斑区花瓣状荧光素积存；ii. 视网膜中央动脉阻塞：急诊突然视力下降，黄斑樱桃红点，后极部视网膜呈乳白色肿胀。FFA可显示视网膜中央动脉供血受阻或不足，动脉不充盈或充
13、盈迟缓或循环时间延长等。（5） 黄斑出血a) 诊断：视力下降；视网膜前、浅层、深层、视网膜下出血；FFA和OCT可诊断。（6） 老年性黄斑变性a) 诊断：i. 发病年龄在45岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病ii. 中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。周边视力存在。 iii. 眼底检查： （1） 干性型：早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。（2） 湿性型：多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD，大量视网膜下出血，可
14、进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。 iv. 眼底荧光血管造影：呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏（湿性型）。b) 鉴别诊断i. 湿性老黄：1. 中渗：青壮年，单眼发病，病变范围常1PD，炎性渗出，抗炎效果好；2. 高度近视：视乳头周围黄斑萎缩性病变；3. 血管样条纹症：棕黑色血管样条纹；4. 外伤性脉络膜破裂：向心圆弧形脉络膜萎缩；5. 脉络膜黑色素瘤：FFA早期为弱荧光，后迅速呈斑驳强荧光并有渗漏。超声有助诊断；6. 黄斑分支静脉阻塞：黄斑区附近渗出、出血、水肿；但见不到CNV的机化膜，出血更靠近血管
15、工，且沿神经纤维方向的出血。FFA可确诊。7. 外层渗出性视网膜病变：FFA没有视网膜血管床的异常，而有视网膜下新生血管膜典型或隐匿性视网膜下新生血管的荧光表现；8. 视网膜大血管瘤：常见于高血压患者，可有大量的出血渗出，IGC造影i发现视网膜动脉的大动脉瘤病灶；ii. 干性老黄：1. 周边玻璃疣：位于黄斑区以外2. 近视性变性：黄斑区萎缩，视盘改变，无玻璃疣；3. 中浆：浆液性视网膜隆起，色素上皮脱离和斑点状色素上皮萎缩，无玻璃疣，患者年龄50岁；4. 遗传性黄斑变性：患者年龄小于50岁，无玻璃疣，家族中有类似患者；5. 中毒性视网膜病变：斑点状色素拖尸合并边缘色素沉着（牛眼样黄斑病变），无玻璃疣，有服药史。（7） 中心性浆液性脉络膜视网膜病变a) 诊断：i. 症状：常有感冒、过劳、情绪波动等诱因；自觉视力下降，视物变性变色；中心或旁中心相对或绝对暗点；对强光不耐受。ii. 体征：黄斑区13PD的盘状浆液性视网膜浅脱离；如果合并视网膜和或RPE下出血，说明有视网膜下新生血管形成或合并其他血管性疾病。iii. FFA：1. 渗漏点型：圆点扩大型或墨渍弥散型，或呈冒烟状或蘑菇烟云状。不典型的为RPE
