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1、孕妇营养健康调查问卷A 一般信息1.个人基本信息 请在相应位置打“”姓名：性别： 男 女出生日期：电话：民族：宗教信仰：职业：血型：建档地点：建档时间：现在是怀孕第 周2.基本体格信息身高（米）：体重（千克）：腰围（厘米）：BMI指数：血压：第一次： 第二次： 第三次：臀围（厘米）：腰臀比：视力：左眼： 右眼： 听力：四肢：脊柱颈椎：B 疾病、家族遗传史及用药史1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期 疾病名称是否诊断年月贫血结核病心脏病肾脏病高血压高血脂肝脏疾病糖尿病膀胱炎、肾盂肾炎性病皮肤病慢性胃炎胰腺炎胆囊炎阑尾炎子宫肌瘤卵巢囊肿哮喘痔疮心理疾病（包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症
2、等）其它疾病（写出具体名称）有无近亲史？ 有 没有 目前服用的主要药物：有没有做过手术？ 有 没有药物过敏史： 无 有 药名：食物过敏史： 无 有 食物名称：其他过敏原： 无 有 过敏原名称：一个月之内的不适感觉：2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候？从未体检过 一年前 3个月前 2个月前 1个月前 1周前 刚刚3.此次怀孕是第 次。之前是否有过流产？ 是 否4.此次怀孕属于 计划怀孕 意外怀孕5.截止到今天，您参加了次产前检查？ 6.在怀孕期间，您是否患有贫血？不贫血轻度贫血中度贫血重度贫血贫血但程度不祥不清楚7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂？7.1叶酸制剂否 是 不清楚7.2钙制剂
3、否 是 不清楚7.3铁制剂否 是 不清楚7.4碘制剂否 是 不清楚7.5复合维生素否 是 不清楚7.6鱼肝油否 是 不清楚8.你怀孕期间是否出现过下列情况：8.1小腿痉挛否 是 不清楚8.2妊娠高血压综合征否 是 不清楚8.3糖尿病否 是 不清楚9.怀孕前有没有去做牙齿检查？ 有 没有10.现在有没有牙齿上的疾病（如龋齿、牙龈炎、牙周炎等）？ 有 没有 不清楚11.您最后一次感冒是什么时候？现在依然在感冒 一周前 两周前 一个月前 两个月前 有 无 服用抗生素。请写出服用药物的名称 12.您最后一次发烧是什么时候？现在依然在发烧 一周前 两周前 一个月前 两个月前 有 无 服用抗生素。请写出服
4、用药物的名称 13.您有没有过便秘的情况？ 有 无 （如选“无”，第14、15题不需填写）14.您现在是否还依然便秘？ 是 否 15.如果现在不便秘了用的是什么方法？ 调整了下饮食 选取食疗方治疗 食用保健品如碧生源等 中药治疗 西药治疗 不清楚 其他 16.您有没有消化不良的现象？ 有 无 （如选“无”，第17题不需填写）17.如果有消化不良的现象，是否知道是什么食物引起的？ 不知道 知道，食物名称是 18.除不卫生，变质，生冷的食物外，还有哪些食物会引起您的腹泻？ 无 海鲜 橘子 柿子牛奶 酸奶 其他，食物名称是 19.哪些食物会引起您的胀肚？ 无 牛奶 豆腐 韭菜 其他，食物名称是 2.
5、家人的健康调查20.您母亲的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方)21.您父亲的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方)22.您爱人的 身高 体重 BMI值 (体重(kg)/身高的平方)23.家族中有没有人得代谢性疾病的人群？ 无 有 （如选“无”，第24题不需填写）24.得的是哪些代谢性疾病，以及和您的关系是什么？糖尿病，与您的关系是 骨质疏松症，与您的关系是 痛风，与您的关系是 低血糖，与您的关系是 高血糖，与您的关系是 高血压，与您的关系是 高尿酸血症，与您的关系是 高血脂，与您的关系是 其他，疾病的名称是 与您的关系是 C 膳食调查25.依据日常的饮食习惯，估
6、计以下食物的食用频次和一天摄入量，未食用的食物，请在“您的摄入量”项填写“0”食物名称次/天次/周您的摄入量（克/天）参考摄入量（克/天）谷类大米类（如米饭、米粥等）5面粉类（如馒头、面条、烙饼等）杂粮类（如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等）薯类地瓜，马铃薯、木薯等肉类畜肉类及制品（如猪、牛、羊等）禽肉及制品（鸡、鸭等）鱼及水产品5蛋类及制品鲜奶或纯牛奶奶制品（如奶片、奶粉）豆类干豆类（如黄豆、绿豆、黑豆、蚕豆等）豆制品（如豆腐、豆浆、豆干等）蔬菜类根菜类（如萝卜、胡萝卜等）3鲜豆类（菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等）茄果、瓜菜类（如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等）葱蒜类（如大蒜、大葱、洋葱、
7、韭菜等）嫩茎、叶、花菜类（如大白菜、油菜、菜花、竹笋等）水生蔬菜类（如慈菇、菱角、藕、茭白等）薯芋类（如豆薯、山药、芋头、姜等）野生蔬菜类（如蕨菜、香椿、地肤等）新鲜水果（如香蕉、苹果、猕猴桃、草莓、葡萄等）2腌制食物（如泡菜、酸菜、酱菜等）熏烤类食物（如烤肠、烤羊肉串、熏鱼等）动物内脏（如肠、肚、肝、脑、肺等）动物性油脂食物（如奶酪、奶油、黄油等）食用甜点（糕点、巧克力、糖果等）坚果种子类（杏仁、板栗、核桃、瓜子、花生等）饮用饮料（可乐、雪碧等） 毫升/天每天的饮水量 毫升/天26.平时饮水的种类？ 白开水 矿泉水 纯净水 茶水 饮料27.更偏爱于哪种味道的食物？ 酸味 甜味 苦味 咸味 辣
8、味 无28.您每星期有几天吃早餐？ 多于5天 45天 23天 少于2天29.您每星期在外就餐的频率？几乎都在外面 多于15餐 1115餐 610餐 15餐 无D 生活方式1.吸烟与喝酒30.您吸烟吗？ 从不吸烟 吸烟 已戒烟 （如选“从不吸烟”，第31、32、33题不需填写）31.如吸烟，您平均每日吸烟量约为 支；如戒烟，戒烟前2年，您平均每日吸烟量约为 支32.您开始吸烟的年龄为 岁33.您开始戒烟的年龄为 岁34.和您一起生活或工作的人中是否有人吸烟？ 是 否35.如果有，你平均每周和他们呆在一起的时间有多少天？ 1-2天 3-6天 7天36.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过
9、15分钟/天？ 几乎每天 平均每周45天 平均每周13天 平均每周1天 否 不清楚37.您喝酒吗？（如选“从不喝酒”，第38题不需填写） 从来不喝 喝 偶尔喝（平均每周1次）38.请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少？（指过去一年通常的喝酒习惯）（1）红酒 次/周， 两/次 （2）黄酒 次/周， 两/次（3）啤酒 次/周， 两/次 （4）白酒 次/周， 两/次 （5）其它 次/周， 两/次2体力活动及运动锻炼39.过去一周内，您有多长时间从事重体力活动？（搬运重物 赛跑 游泳 长时间健身操 其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。40.过去一周内，您有多长时间从事中等强度体力活动？（
10、骑自行车 乒乓球 羽毛球 交谊舞其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。41.过去一周内，您有多长时间从事步行活动？（散步 您工作和出行时的步行 其他 ） 共 天；这几天中，平均每天 分钟。42.过去一周内，你每天处于静坐状态的时间为？平均每天 小时。43.其它运动方式： ，平均每周 次，每次 分钟。44.你的职业性体力运动属于：不太活动（如办公室等） 轻度活动（如流水线工作等） 中度活动（如安装工等） 重度活动（如炼钢、农业等）工种45.工作行为： 坐位 立位工作时间：每周工作 天；平均 小时/天3.睡眠46.您的睡眠习惯：早睡早起 晚睡晚起 晚睡早起 早睡晚起 不规律47.过去一个月您的总体睡眠质量如何？ 非常好 尚好 不好 非常差48.过去一个月您每晚平均的实际睡眠时间有几个小时？ 小时，通常晚上 点开始睡觉。49.过去一个月，您是否要服用镇静药（包括医生开的处方和自购药物）才能入
