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1、糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）1-是2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1）I型糖尿病2）II型糖尿病3）不清楚3、您的年龄：岁4、您的性别：1）男2）女5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚6、受教育程度：1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：1）w1000元2）10013000元3）30015000元4）50019999元5）10000元8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？年（填写
2、具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？1）9.0%4）不清楚10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何?1）07.8mmol/L2）空腹血糖7.8mmol/L3）不清楚11、您目前采用采用何种药物治疗方法?4）以上二者皆无1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷5）心脑血管病6）神经病变8）性功能障碍9）无以上情况1）糖尿病酮症酸中毒4）眼病（视网膜病变、白内障）7）下肢坏疽病变13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗?0）否1）是二、来自医务人员的自我管理支持情况1
3、、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）培养低脂饮食习惯2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥4）多吃纤维含量高的食物5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）7）其它建议（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的饮食建议2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活
4、动（包括“散步”等）3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/停车改为步行等）4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度5）其它建议（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的运动建议3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）定期在家中进行血糖自我监测2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平3）定期到医院测量尿中的糖含量水平4）其它建议（如果有，请列出）5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议4、在药物治疗方面，医务人员（包
5、括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议（如果有，请列出）4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况5）其它建议（如果有，请列出）0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议6、在您最
6、近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？0）否1）是7、您上次吸烟是什么时候的事情？1）超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？0）否1）是2）不吸烟三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）问题列表天数1.在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？012345672.在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？012345673.在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？012345674.在过去7天内，摄入油腻食物
7、或全脂奶制品的天数？012345675.在过去7天内，进行持续时间30分钟的运动情况（包括“散步”）？0-12345676.在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？012345677.在过去7天内，进行了血糖监测的天数？012345678.在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？99）不清楚适合自身状况的血糖监测频率012345679.在过去7天内，仔细检查自己脚部启尢问题的天数？0123456710.在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？0123456711.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？0123456712.
8、在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？0）否1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？只/天四、糖尿病问题量表（PAID）（说明：根据近3个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选项数字上打，。）问题列表不是问题很小的问题中度的问题有占八、严重的问题严重的问题1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气012342.感觉自己整个人被糖尿病打倒了012343.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧012344.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力012345.因患糖尿病而感到孤独012346.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕012347.感觉出-直小停地担心自己的饮食
9、问题012348.无法接受自己患有糖尿病这一事实012349.感觉被剥令J自由学堂食物和餐点的权利0123410.由于患有糖尿病，自己的情绪和感受发生了变化0123411.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽”0123412.糖尿病对我的社交生活有不良的影响0123413.对于未来及可能发生的严重并发症感到担心0123414.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑0123415.担心低血糖反应0123416.没有清楚且具体的糖尿病控制目标0123417.对目前的糖尿病治疗方案失去信心0123418.在控制或应对开发症方面，对自己没有信心0123419.对为自己治
10、疗糖尿病的医护人员感到不满意0123420.觉得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各种努力01234五、糖尿病自我管理水平的影响因素影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：(1)经济因素(2)时间因素(3)缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督(4)自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少(如：饮食、运动、自我护理等方面)(5)自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项(包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等)(6)自己不能/不会使用家用血糖检测仪(7)自己不能/不会注射胰岛素(8)自己对糖尿病控制效果缺乏信心(9)得不到周围家人/朋友的理解和帮助(10)其它(如果有，请列出)请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素(按从高到底的顺序)
