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阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病定点医院备案表医保类型： 审批编号：姓 名性别年 龄联系人身份证号联系人电话参保所属医保经办机构名称详细住址县（区） 乡镇（街道） 村（社区）经批准享受统筹基金支付待遇的门诊大额疾病病种名称选择门诊大额疾病就诊定点医疗机构基本信息登记情况1、医疗机构全称：2、医疗机构收费标准：3、医疗机构医保办负责人姓名：4、医疗机构医保办联系电话：5、医疗机构医保办备案时间： 年 月 日（盖章）参保所属的医疗保险经办机构备案审查意见经办人签字： 年 月 日（盖章）备注：1、本表由参保患者持阳泉市城镇基本医疗保险门诊大额疾病申报审批表、参保证、身份证到选择就诊的定点医疗机构医保办，按表格内容要求如实填写。 2、自主选择的定点医疗机构按程序备案后，一个自然年内不得变更。每年12月底前重新办理次年定点医疗机构备案手续。 3、本表一式3份，分别由参保患者、定点医疗机构医保办和参保所属的医疗保险经办机构留存。
