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提前返回学校或医院的申请表姓名所在学院或培养基地导师姓名（研究生填）培养类型（本、硕、博）返回前现住地回校（医院）后住宿地点计划返回时间提前返回原因及理由是否存在如下情况导师意见专业年级导师手机号码学生手机号码籍贯回校（医院）工作或学习地点路线/班次回湖北省探亲访友近一个月以来途径过武汉近期接触过感染者或疑似感染者近期接触过来自湖北的亲友现有发热症状或其他不适症状是否乘坐过疫情寻人车（班）次（研究生填）签名：学院或医院或培养基地意见签字盖章：研究生院或学工处意见签字盖章：时间：填表人对以上所填内容真实准确，了解新型冠状病毒感染的肺炎防护知备注识。签名：
