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附件2编号:哈尔滨市职业健康检查机构申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：年月日哈尔滨市卫生局制单位名称单位地址电话邮政编码传真法定代表人职务联系人职务联系电话电子邮箱申请职业 健康检查类别 （详细见分类表）1、接触粉尘作业（）2、接触化学毒物危害因素作业（）3、接触有害物理因素作业（）4、接触有害生物因素作业（）5、特殊作业（）6、 放射作业（）所附资料清单 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗机构执业许可证（复印件）； 3、职业健康检查主要技术人员情况表； 4、职业健康检查项目相适应的仪器、设备清单； 5、职业健康检查质量管理体系文件； 6、职业健康检查项目分类表； 7、其他有关资料（详细列出）。申请理由:申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人：（签字）年 月 日申请单位：（公章）
