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1、第11章损伤、中毒病人的护理一、损伤病人的护理1 病因与发病机制损伤指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。按致伤因子，分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。机械性因子作用所致的损伤，又称创伤。2损伤分类(1) 闭合性损伤：损伤部位的皮肤黏膜完整，但可合并深层组织及脏器的严重损伤。挫伤：是最常见的软组织损伤，由钝器或钝性暴力引起，表现为局部肿胀、触痛或皮肤红、青紫。挤压伤：巨大重力持续作用于肌肉丰富的肢体和躯干所造成的损伤，严重时肌肉组织广泛缺血、坏死、变性，随之坏死组织的分解产物，如肌红蛋白、乳酸等吸收，可发生挤压综合征，出现高钾血症和急性肾衰竭(医学教育网整理)。扭伤：关节
2、在外力作用下过度伸曲，超出其正常活动范围所造成的损伤。爆震伤：也称冲击伤，是由爆炸产生的强烈冲击波而造成的损伤。伤者体表无明显损伤，但内脏器官可能发生出血、破裂或水肿。(2) 开放性损伤：损伤部位的皮肤黏膜破损，有体腔或骨面与体外相通或有伤口出血。擦伤：致伤物或暴力的切线运动造成的皮肤损伤。创面有擦痕、小出血点和浆液渗出。切割伤：被锐器切割引起的损伤，创缘多平整，创口小而深，易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤。刺伤：被尖锐器物戳刺造成的损伤，伤口深而细小，有时可伤及深部器官。撕脱伤：旋转或牵拉外力造成的皮肤全层及皮下组织的裂伤或撕脱，组织破坏较严重，出血多，易感染。最严重的头皮损伤是头皮撕脱
3、伤。裂伤：钝性暴力打击造成的软组织裂开，伤口不规则，创缘多不整齐，组织破坏较重。火器伤：枪弹或弹片所致的损伤。可发生贯通伤或盲管伤，损伤严重，病情复杂，易感染。3. 病理生理局部炎症反应；全身反应，包括发热、神经内分泌反应、分解代谢增强、免疫力下降。4影响创伤愈合的因素年龄；慢性疾病，如糖尿病等；伤口特点；感染和异物；营养不良、低蛋白血症、维生素缺乏；类固醇类激素增多；缝合技术；心理压力。5修复修复的过程分为充填期、增生期、塑形期。愈合类型有一期愈合(原发愈合)和二期愈合(瘢痕愈合)。6临床表现(1) 局部症状：疼痛、局部肿胀、功能障碍、创口或创面(开放性损伤特有征象)。(2) 全身症状：发热
4、、生命体征变化。(3) 伤口分类：清洁伤口，通常指无菌手术切口。污染伤口，指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，一般指伤后8小时以内的伤口，需要及时清创。感染伤口。7治疗要点(1) 闭合性损伤：如无内脏合并伤，多不需特殊处理，可自行恢复。(2) 开放性损伤：最基本的手段是及早清创缝合。伤后12小时内使用破伤风抗毒素。清创术是用手术方法彻底地清理污染伤口，使之变为清洁伤口，以减少感染机会，常能达到一期愈合。清创术应争取在伤后68小时内施行，但对污染较轻、头面部的伤口、早期已应用有效抗生素等情况，清创缝合的时限可延长至伤后12小时。对伤口污染重，清创不彻底，感染危险大者，应观察12天后视情延期缝
5、合。8并发症防治(1) 局部并发症：伤口出血，伤口感染，伤口裂开。(2) 全身并发症：急性肾衰竭，急呼吸窘迫综合征(ARDS)。9创伤病人的护理(1) 紧急救护对机械性损伤患者最先采取的措施是抢救生命。若发生心跳和呼吸骤停，应立即复苏，抢救生命。必须优先抢救窒息、大出血、开放性气胸、张力性气胸、休克等特别危急的伤员。判断伤情。迅速、全面、简略并有重点。保持呼吸道通畅和换气。迅速有效止血。伤口有大出血的开放性损伤，首选无菌或清洁的敷粒包扎伤口，用压迫法、肢体加压包扎、止血带或器械止血。使用止血带止血时，应注意正确的缚扎部位、方法和止血时间，一般每隔l小时放松1次止血带，防止肢体缺血坏死。迅速补充
6、血容量。包扎、封闭体腔伤口。填塞、封闭开放的胸壁伤口，保护腹腔脱出脏器。有效固定骨折、脱位。安全转运。现场处理后要及时转运。搬动前对四肢骨折应妥善固定；疑有脊柱骨折，应3人以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上，防止脊髓损伤；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧呼吸；运转途中病人应头部朝后(与运行方向相反)，避免脑缺血突然死亡。严格监护和创伤评估。(2) 一般护理：体位和制动，抬高患肢15o30。以减轻局部肿胀和疼痛。防止感染。镇静、镇痛。维持体液平衡和营养。早期功能锻炼，促进功能恢复。(3) 软组织闭合性损伤的护理：小范围软组织创伤后早期局部冷敷(不可热敷)，以减少渗血和脏胀
7、。24小时后热敷和理疗，促进吸收和炎症消退。(4) 软组织开放性创伤的护理(医学教育网整理)污染伤口清创缝合后护理a严密观察伤口情况，注意感染和伤肢末梢循环情况，及时处理。b输液、输血，加强营养，防治水、电解质紊乱，促进愈合。c选用合适抗生素，及时使用破伤风抗毒素。d心理护理，减轻病心理压力。e指导病人早期进行肢体功能锻炼，促进功能恢复，预防并发症。伤口换药护理a换药顺序：先清洁伤口、再污染伤口、最后感染伤口。b.换药次数：一期缝合伤口术后23天换药1次，如无感染至拆线时再换药；伤口分泌物不多，肉芽组织生长良好，可每日或隔日换药1次；伤口感染重，脓性分泌物多，应每日1次或数次。c浅表肉芽组织护
8、理：健康肉芽组织外敷等渗盐水或凡士林纱布。肉芽生长过度，可将其剪平后压迫止血，或用10320%5肖酸银烧灼后生理盐水湿敷。肉芽水肿可用5须化钠溶液湿敷。伤面脓液量多而稀薄可用0.02%呋喃西林溶液纱布湿敷。伤面脓液稠厚且坏死组织多，应使用硼酸溶液(优琐)等湿敷。d.缝合伤口拆线时间：头面颈部45天，下腹部及会阴部67天，胸部、上腹部和背臀部79天，四肢1012天，减张伤口14天。年老体弱、营养不良病人应适当延迟拆线时间。二、烧伤病人的护理1 病理生理休克期。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。感染期。修复期。2临床表现（1） 烧伤面积中国新九分法：将人体按体表面积划分为11个9%的等
9、份，另加会阴的1%，构成100%。可简记为：a头颈部。9%，发、画、颈分别为3%、3%、3%。b.双上肢。9%2=18%双手、双前臂、双上臂分别为5%6%7%c.双下肢。9%5+1%=46%双臂、双足、双小腿、双大腿分别为5%7%13%21%d.躯干。9%3=27%腹侧、背侧各13%会阴1%e小儿头部面积较大，双下肢面积较小，头颈部面积=9%+（12-年龄）%；小儿双下肢面积=46%-（12-年龄）%。手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%五指自然分开的手掌面积约为1.25%。（2） 烧伤深度：通常采用三度四分法，即分为一度、浅二度、深二度和三度。一度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及
10、表皮浅层，生发层存在。表现为皮肤红斑，痛觉过敏，干燥无水疱，37天愈合，脱屑后初期有色素加深，后渐消退，不留痕迹。浅二度烧伤：伤及表皮的生发层与真皮乳头层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深二度烧伤：伤及真皮层深层，有附件残留，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。34周愈合，留有瘢痕。三度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件全部烧毁，无上皮再生来源，须植皮
11、愈合。（3） 烧伤严重程度：轻度烧伤（二度面积9%,中度烧伤（二度面积10%-29晒三度面积50%，或三度烧伤面积20%，或已有严重并发症）。（4） 吸入性烧伤：既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用，可有声嘶、呛咳、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现。因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡，也可导致肺部感染。3 .治疗要点现场救护主要目标是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。烧伤处理。防治感染。低血容量性休克者采用液体疗法：尽量避免口服补液，若病情平稳，口渴较重，在严密观察下，
12、适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料，但要防止急性胃扩张、胃出血的发生。4 .护理问题有窒息的危险与吸入性烧伤有关。皮肤完整性受损与烧伤和长期卧床有关。体液不足与烧伤后体液大量丢失有关。有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。组织灌注量改变与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关。营养失调。低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关。自我形象紊乱与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。5护理措施（1） 现场救护：迅速脱离热源。火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫；热液浸渍衣裤，冷水冲淋后剪开取下；酸、碱烧伤，即刻脱去或剪
13、开衣服，大量清水冲洗；生石灰烧伤，先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗；磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，在水中拭去磷颗粒，不可将创面暴露在空气中以免磷继续燃烧，创面忌用油质敷料以免吸收中毒。抢救生命。预防休克。镇静和镇痛。保护创面和保温。尽快转送。（2） 休克期护理：大面积烧伤病人24小时内主要的护理措施是保证液体输入，以迅速恢复有效的循环血量。伤后第一个24小时补液量按病人每千克(kg)体重每1%烧伤面积(二度三度)补液1.5ml(小儿1.8ml,婴儿2ml)计算，即第一个24小时补液量=体重(kg)X烧伤面积()x1.5ml,另加生理日需水量2000ml,即为补液总量。一般
14、情况下晶体液：胶体液为2:1，特重度烧伤时为1:1。总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。伤后第2个24小时补液量为第1个24小时计算量的一半，日需量的2000ml不变。晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，也可用全血。重度烧伤应多输新鲜血。生理日需量常用5%-10%萄糖液。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入。监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一，也是调整输液速度最有效的观查指标，一般婴儿应维持在10ml，小儿20ml，成年人30ml以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20m
15、l左右；有血红蛋白尿时要维持在50ml以上。(3)创面护理：包扎疗法，适用于四肢一度和二度烧伤、无条件暴露者、不合作或门诊病人。暴露疗法，适用于三度烧伤，特殊部位(头面部、颈部、会阴部)烧伤，特殊感染(真菌、铜绿假单胞菌)的创面及大面积缝伤。半暴露疗法。磺胺嘧啶银具有磺胺嘧啶和银盐的双重作用，用于治疗烧烫伤创面感染，除控制感染外，还可促使创面于燥、结痂和促进愈合。涂药后，遇光渐变成深棕色。6.健康教育(1) 介绍烧伤的一般治疗方法、病程、治愈率及预后情况，以消除恐惧和忧虑的心理。(2) 教会患者家属观察病情，出现神志障碍、尿少、气促等情况时，说明休克加重。(3) 给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的饮食。注意荤素搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝及蔬菜水果、乳制品，有利于机体组织的修复，防止便秘。病人出
