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1、中华护理学会危重症专科护士文凭课程病人护理个案研究应用罗伊的适应理论模式护理脊髓损伤病人整理为word格式目 录1. 前言 32病摘要 43发病机制及其处 114介绍罗伊的适应模式（RAM）235本个案选择罗伊的适应论的原因 316罗伊模式应用于个案研究 327建护计划 (目标+措施+评价)388评价在ICU应用RAM的优缺点 509总结 5210参考资54整理为word格式前言适应模式由美国护理理论家罗伊提出，是罗伊在贝塔朗菲的一般系统论，约翰逊的行为系统模式、赫尔森的适应理论、席尔的压力与应激理论、拉扎勒斯的压力与应对模式以及马斯洛的人类基本需求理论的基础上，创造性地发展形成。罗伊适应模式
2、深入探讨了人的适应机制、适应方式和适应过程。罗伊认为人是一个整体适应系统，人的生命过程是对内外环境的各种刺激不断适应的过程，护理的目的就是要促进人的适应性反应和提高人的适应性，从而提高人的健康水平。重症监护病房护理人员的首要任务就是要为病人及其家庭提供整体的护理和照顾，尤其要为危重病人提供连续而有效的监测，生命支持以及其他特殊的护理。每个病人都有各自的生理、心理、心灵以及社会支持的需要，ICU护士更需要用“以病人为中心”的整体护理观去照顾病人。因此，在ICU中选择适合的护理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。整理为word格式在下面的病例研究中，我将应用罗伊的适应模式。在此
3、研究中，将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释。评估病人的刺激及行为，并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题及反应进行回顾。在最后，将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。病例摘要患者XXX，女性，47岁，主因车祸伤及头面部后，双下肢运动感觉消失半小时，于2013年10月28日入院。患者半小时前因车祸伤及头面部、及颈背部，随即出现神志不清，具体持续时间不清。患者自行恢复意识后不能回忆受伤当时情景，双下肢不能活动，无恶心、呕吐，无明显头晕，无咳嗽、咯血及呼吸困难，无腹痛、腹泻，入院时患者血压108/70mmHg，心率106次/分，呼吸26次/分,SPO2 100%，双
4、下肢肌力0级，考虑患者脊髓损伤，拟予进一步完善检查。患者于13:10出现血压降低最低71/40mmHg，考虑失血性休克，予快速补液同时应用多巴胺治疗最大用量20ug/kg/min，维持血压120/80mmHg、心率100次/分，拟行磁共振检查暂停多巴胺，但患者血压再次明显降低至70/40mmHg，为进一步循环支持，转入ICU。患者自发病以来未进食水，无尿，未解大便，体重无明显变化。整理为word格式入院诊断：1.脊髓损伤并截瘫2.休克3.急性肾损伤既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史，否认结核病、乙肝、伤寒、猩红热等传染病史。患者自述有吸食毒品史，
5、具体不详。卵巢囊肿手术史。否认药物及食物过敏史。个人史：生于山西。否认到过疫区。预防接种史不详。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。婚育史：患者已婚，育有1子1女，爱人及子女身体健康。月经史：初潮13岁，行经天数4天，月经周期28天，末次月经43岁。家族史：家族史无特殊。体格检查T：36.8、P：106次/分、R：19次/分、BP：120/80mmHgSPO2：99%、FiO2：5L/min。神志清，精神欠佳，发育正常，营养良好，神清语利，查体欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染无触痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头面部见多处软组织挫裂伤，双侧眼睑多处挫裂伤，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
6、耳廓无畸形，双耳听力粗测可。鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛，留置胃管一根。唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无明显肿大，颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大。颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛。双侧乳房对称，未及肿块。双肺呼吸活动度对称一致，触觉语颤无差异，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心率106次/分。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动度好，双下肢无水肿。整理为word格式辅助检查K+ 4.2 mmol/L，Na+ 1
7、41 mmol/L，Cl- 113 mmol/L，TCO2 19.4 mmol/L，Ca+ 1.82 mmol/L，Urea 7.74 mmol/L，Glu 9.9 mmol/L，Cr(E) 148umol/L。WBC 10.45109/L，LY% 2.7%，MONO% 0.9%，NEUT% 96.4%，EOS% 0.0%，LY 0.28109/L，WONO 0.09109/L，NEUT 10.08109/L，EOS 0.00109/L，RBC 2.621012/L，HGB 83 g/L，HCT 24.6%，PDW 8.1%，PCT 0.10%，P-LCR 11.8%。Alb 29g/L，TC
8、O2 19.4 mmol/L，CK 215U/L，cTnI 0.080ug/L，TBil 8.4umol/L，AMY 54 U/L，LIP 264 U/L。CT示：头颅双侧耳部及左侧面部皮下血肿。超声：肝胆胰腺脾脏及腹膜后未见异常，盆腔少量积液，右肾周无回声积液可能。整理为word格式诊治经过2013-10-28 14:30患者主因车祸伤及头面部、双下肢运动感觉消失半小时入院。患者存在脊髓损伤，胸骨角平面以下平面运动、感觉消失，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级。完善检查过程中血压最低至71/40mmHg，予留置深静脉导管，应用多巴胺治疗10ug/kg/min，快速扩容，循环支持治疗,维持血压12
9、0/80mmHg，维持血流动力学稳定。自主呼吸平稳，呼吸19次/分，SPO2 99%（FiO2 5L/min），注意呼吸情况变化。监测HGB 124g/L降至91g/L,不排除活动性出血，予进一步完善腹部脏器检查。患者在急诊导尿后排了3040ml粉红色尿，泌尿外科行膀胱冲洗，冲洗液可引出。考虑失血性休克可能。2013-10-28 18:30患者神志清，精神欠佳。窦性心律，心率89次/分。自主呼吸平稳，呼吸16次/分，SPO2 100%（FiO2 4L/min）。患者现经积极容量复苏治疗CVP1015mmHg，血压维持在110130/6570mmHg，依赖小剂量多巴胺7ug/kg/min静脉泵入
10、。监测血红蛋白无明显降低，现无尿，血乳酸正常，血肌酐正常，不排除肾前性损伤。患者现循环功能不稳定，继续补液、监测尿量、循环功能支持治疗。CT示：头颅双侧耳部及左侧面部皮下血肿。超声：肝胆胰腺脾脏及腹膜后未见异常，盆腔少量积液，右肾周无回声积液可能。请相关科室会诊后指示无脏器出血证据。整理为word格式2013-10-29 04:20患者因血红蛋白持续性下降，HGB降至86g/L，给予红细胞2u输入，纠正失血，输入过程中患者生命体征无明显变化。复查血红蛋白为96g/L。2013-10-29 08:00患者神志清楚，颈托外固定好，血管活性药改为去甲肾上腺素静脉以0.06ug/kg/min泵入，维持
11、血压110/60mmHg左右，体温37，心率75次/分，SPO2 100%（FiO2 4L/min），CVP1314mmHg，无尿，肌酐进行性升高，给予留置股静脉，行床旁血滤治疗，维持水电解质及酸碱平衡。APTT 133.4s，给予血浆200ml输入，改善凝血功能。血气分析：PH 7.27，PaCO2 39mmHg，PaO2 144mmHg，Lac2.4mmol/L；给予碳酸氢钠注射液125ml静脉输入，已纠酸。2013-10-29 17:40患者循环无明显波动，逐渐减停血管活性药物后血压无明显下降。给予患者完善头颈胸部MRI检查及腹部增强CT检查。头颈胸部MRI检查示：C5/6水平椎管狭窄，
12、后方脊髓肿胀，变性信号，C5/6椎间盘后突出。腹部增强CT示：双肾仅零星肾实质有增强，肾动脉主干仅开口显影。肾盂肾盏未见扩张。血管外科会诊：可能存在钝挫伤，已无尿24小时，肾功能恢复可能性小，暂对症治疗。骨科会诊：患者脊髓损伤明确，合并脊髓变性，压迫主要来自前方，有手术指征，但受伤已24小时，脊髓肿胀明显，先于激素、甘露醇对症治疗，肿胀消退后减压手术。整理为word格式2013-10-30 08:00患者神志清，精神欠佳，双鼻导管吸氧，SPO2 98100%，颈托固定颈部，轴线翻身，乳头平面下无感觉，双下肢无自主活动。注意颈部制动，避免脊髓再损伤。T：36.5，HR：88bpm，f：15bpm
13、，ABP：110/75mmHg，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。患者卧床，自主呼吸平衡，加强气道护理，鼓励患者自主咳嗽、排痰，保证痰液引流，预防肺部感染发生。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音23次/分，给予肠内营养百普力40ml/h。Cr(E) 294umol/L，Urea 13.07mmol/L，APTT 30.2s。维持循环稳定，保证组织灌注。持续CRRT治疗，维持水电解质及酸碱平衡，总平衡+335ml。2013-11-01 08:00患者神志清，自主呼吸平衡，SPO2 100%，无尿。ABP 140/70mmHg，HR 7580bpm，CVP 911mmHg。血气
14、分析：PH 7.46，PaCO2 45mmHg，PaO2 102mmHg，Lac 0.7mmol/L。持续CRRT治疗，总平衡-896ml。脱水减轻水负荷，维持最低CVP。腹软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。逐步增加胃肠用量，观察腹部体征变化。2013-11-03 08:00患者神志清，颈部制动，双鼻导管吸氧2升/分，血氧饱和度保持9699%。ABP 120/70mmHg，HR 7080bpm，体温最高达37.5整理为word格式，加强气道管理，保证痰液引流，监测体温、血象等感染学指标。腹软，未触及明显肿块，肠鸣音正常存在，改为肠内营养瑞素60ml/h。WBC 10.01109/
15、L，RBC 2.861012/L，HGB 88 g/L。给予红细胞2u输注，充分术前准备。血气分析：PH 7.46，PaCO2 40mmHg，PaO2 134mmHg，Lac 1.3mmol/L。总平衡-3289ml。保证组织灌注，根据患者出入量调整CRRT频次及脱水量。2013-11-04 16:00脊髓肿胀消退后，于今日在全麻下行颈椎前路C5椎体次全切+内固定+植骨融合（C4C6），术中出血120ml，保留伤口引流一枚接负压。术后安返我科，全麻未醒状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气，A/C模式，VT：400ml，F 14bpm， FiO2 40%, PEEP 5cmH2O。术后轴线翻身，抗感染、激素、脱水等对症治疗；加强气道管理，震肺排痰，预防VAP。维持血压，保证组织灌注，监测肾功能，HGB变化；观察引流液性质及量，及早评估患者脱机、
