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1、第四篇 急诊科、重症监护室 护理常规第一章 急诊科护理常规第一节 心脏骤停的急救护理常规【病情观察】1迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2判断呼吸，看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即
2、行胸外心脏按压。【护理要点】1一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为45cm，513岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频
3、率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。（3）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（4）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为1012分/分钟，每次吹气量为7001000ml。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸
4、未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量810ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400600ml,频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；散大的瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；昏迷变浅或出现反射或挣扎；可以排尿；心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可
5、用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。2迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。3进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康教育】1安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。2与家属沟通，获得理解和支持。第二节 过敏性休克护理常规【病情观察】1仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理要点】1一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2就地抢救
6、，将患者平卧。3立即皮下或肌内注射01%肾上腺素051mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔2030min再皮下或静脉注射05mg4建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6遵医嘱予地塞米松510mg静脉注射或氢化可的松100200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。7心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8评估患者生命体征、尿量、并记录表。【健康教育】1避免接触过敏源。2给予心理疏导，减轻紧张压力。第
7、三节 急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察】1了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。2观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。3评估患者用药后的皮肤湿度，心率，瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4观察有无休克，呼吸衰竭，脑水肿，肺水肿等并发症。5评估患者的心理社会状况，有无焦虑，抑郁等。【护理要点】1迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%-5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤，粘膜和头发。2对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氢钠溶液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃（美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷，1059等中毒
8、时，禁用高锰酸钾溶液洗胃）,直至清洗至无药味为止。3迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。4保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6保持床单位干燥，平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质，半流质直至普食。8做好患者口腔护理。【健康教育】1给予适当的心理疏导。2对自杀者的家属，提供情感支持。3宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。第四节 一氧化碳中毒抢救护理常规【病情观察】1询问发生一氧化碳中毒的环境和时间。2监测患者的
9、生命体征，神志，瞳孔等变化。3观察有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理要点】1将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2将患者平卧，解松衣服。3保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4对轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为68L/min,有条件者行高压氧治疗。5建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6做好口腔、皮肤等基础护理。7高热患者按高热护理常规。8昏迷患者按昏迷护理常规。【健康教育】1做好定时对
10、煤气管道的安全检查。2洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第五节 急性巴比妥类药物中毒护理常规【病情观察】1讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。2评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射，了解呼吸的节律，判断中毒的程度。3了解患者的心理社会状况，有无各种应激事件，有无焦虑，抑郁等症状。【护理要点】1立即用温开水或1：5000高锰酸钾溶液洗胃。2保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物。3给予氧气吸入。呼吸困难者，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂；呼吸停止者，立即行气管插管，人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4建立静脉通道，遵医嘱静
11、脉补液，增加尿量，加速药物的排除。5密切观察病情变化，记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。6昏迷患者按昏迷护理常规【健康教育】1向患者讲解影响睡眠的因素，并指导如何促进睡眠。2告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3指导患者家属加强镇静安眠药管理，避免发生意外。第六节 中暑抢救护理常规【病情观察】1询问患者发病时所处环境，有无遮阳、通风、降温设施，是否高温作业等。2观察患者的生命体征、神志，有无晕厥、高热、抽搐、昏迷，评估中著类型。3观察有无水、电解质失衡，有无脱水。【护理要点】1立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20-25），取平卧位体息。2对先兆中暑或轻度中暑者，供给
12、淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3给予物理降温，头部置冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。4严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38，暂停降温，并维持体温不回升；如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。6供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。7. 高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。【健康教育】1向患者及家属讲解预防中暑的
13、常识。2交待高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3告知患者先兆中暑的自救知识。第七节 严重复合伤病人的急救护理【病情观察】生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动1生命体征的观察、血压的波动 2神志的变化，瞳孔的变化 3伤口及引流管部位观察，出血部位是否止血 4呼吸功能监测 5药物作用及副作用的观察【护理要点】l保证伤员立即脱离现场，根据病情采取适当的体位。2解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。氧气吸入，心跳 呼吸停止行心肺复苏术。3迅速建立两条以上的静脉通路，便于快速扩容或药物应用需要。4制止大出血,加压包扎或止血带止血，骨折病人行简单有效的固定。5配合医生对张力性气胸减压或
14、开放性气胸的伤口闭合，腹部脏器损伤的初步 处理。6严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，并作记录。 7除去脏衣服、擦净血迹，初步清洁等生活护理及各项术前准备。8血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。 【健康教育】1给予绿色通道快速处理，安慰患者，保持情绪稳定。2指导患者正确的防护知识，注意意外伤害。第二章 重症监护室护理常规第一节 昏迷病人护理常规1严密监测生命体征变化：每15-30min监测生命体征一次，并作好记录。2严密观察神志、瞳孔的变化。3体位：平卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的排出。4饮食：保证病人有足够的营养及水分，用鼻饲法给予高热量、高蛋白的饮食。5保持呼吸道通畅：适时吸痰。舌后坠者，放置口咽通气道。气管内分泌物多而不能自主排痰者，应及时吸痰，痰液粘稠可给予雾化吸入或遵医嘱给予祛痰药物。6保持口腔清洁：口腔护理每日1-2次，张口呼吸的病人，口唇覆盖湿纱布。7保持各种管路的通畅(引流管、胃管、尿管、静脉输液、监测仪)。8保护眼睛：昏迷的病人眼睛常不能闭合或闭合不严，易受尘土污染的空气或光线的刺激，使角膜发炎，引起溃疡。故眼睛宜用生理盐水纱布覆盖。必要时遵医嘱用眼药膏。9预防肺炎、褥疮：翻身、拍背q2h。10预防泌尿系感染,保持会阴部清洁:会阴擦洗每日1-2
