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1、第四篇 急诊科、重症监护室 护理常规第一章 急诊科护理常规第一节 心脏骤停的急救护理常规【病情观察】1迅速判断患者意识:呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。2判断呼吸,看:患者胸部有无起伏;感觉:面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。3判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动,应立即
2、行胸外心脏按压。【护理要点】1一旦确诊心脏骤停,应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。2、紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道。(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直,解开上衣,放松裤带。(2)胸外心脏按压:抢救者跪于患者右侧,快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法:以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直,利用上身重量垂直下压。按压幅度:使患者胸骨下陷成人为45cm,513岁儿童为3cm,婴幼儿为2cm。按压频
3、率:100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。(3)开放气道,清除呼吸道内异物:开放气道采用仰头抬颌法:患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物,应当及时清理呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。(4)人工呼吸:人工呼吸采用口对口呼吸法:抢救者深吸气后,用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒,确保胸廓隆起。送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。通气频率为1012分/分钟,每次吹气量为7001000ml。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸
4、未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气,氧流量810ml/min,一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400600ml,频率1012次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:能摸到大动脉搏动,收缩压在80Kpa(60mmHg)以上;发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;散大的瞳孔缩小;呼吸改善或出现自主呼吸;昏迷变浅或出现反射或挣扎;可以排尿;心电图波形改善。以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。胸外心脏按压的同时,可
5、用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。2迅速建立有效的静脉给药通路,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。3进行心电监护。如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术。【健康教育】1安抚患者,确保患者情绪稳定,使患者配合治疗。2与家属沟通,获得理解和支持。第二节 过敏性休克护理常规【病情观察】1仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度,了解微循环灌注的情况。3观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理要点】1一旦确认患者发生过敏性休克,立即停用或消除引起过敏反应的物质。2就地抢救
6、,将患者平卧。3立即皮下或肌内注射01%肾上腺素051mg,小儿酌减。症状不缓解,遵医嘱隔2030min再皮下或静脉注射05mg4建立静脉输液通道。保暖,防止寒冷加重循环衰竭。5吸氧,改善缺氧状况。呼吸抑制时,遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止,行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6遵医嘱予地塞米松510mg静脉注射或氢化可的松100200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物,如多巴胺、间羥胺等。7心脏骤停者,应立即给予心肺复苏术。8评估患者生命体征、尿量、并记录表。【健康教育】1避免接触过敏源。2给予心理疏导,减轻紧张压力。第
7、三节 急性有机磷农药中毒护理常规【病情观察】1了解患者发生中毒的时间,经过,毒物吸收的途径,种类。2观察患者中毒后的生命体征,瞳孔及流涎等症状。3评估患者用药后的皮肤湿度,心率,瞳孔大小等变化,观察有无阿托品中毒。4观察有无休克,呼吸衰竭,脑水肿,肺水肿等并发症。5评估患者的心理社会状况,有无焦虑,抑郁等。【护理要点】1迅速排除毒物。立即撤离有毒环境,脱去染毒衣服,用肥皂水或1%-5%的碳酸氢钠液冲洗皮肤,粘膜和头发。2对口服中毒者,及时反复彻底有效洗胃,尽早排除未吸收的毒物。用清水,2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲磷脂中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷,1059等中毒
8、时,禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至清洗至无药味为止。3迅速建立静脉通道,遵医嘱使用解毒剂。4保持呼吸道通畅,及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者,予以吸氧或人工呼吸,必要时行气管插管。5持续进行心电监测,详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6保持床单位干燥,平整,防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7口服有机磷农药未经洗胃催吐者,一般禁食1日,然后给予流质,半流质直至普食。8做好患者口腔护理。【健康教育】1给予适当的心理疏导。2对自杀者的家属,提供情感支持。3宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。第四节 一氧化碳中毒抢救护理常规【病情观察】1询问发生一氧化碳中毒的环境和时间。2监测患者的
9、生命体征,神志,瞳孔等变化。3观察有无水电解质失衡发生,防止脑水肿等并发症。【护理要点】1将中毒者迅速脱离中毒现场,移至空气流通处。2将患者平卧,解松衣服。3保持呼吸道通畅,清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者,立即行气管插管,人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4对轻度中毒者,给予鼻导管吸氧;严重中毒者,立即给予高浓度吸氧,氧气流量为68L/min,有条件者行高压氧治疗。5建立静脉输液通道,遵医嘱给药,如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等,防止脑水肿,改善脑组织代谢,促进脑细胞功能恢复。6做好口腔、皮肤等基础护理。7高热患者按高热护理常规。8昏迷患者按昏迷护理常规。【健康教育】1做好定时对
10、煤气管道的安全检查。2洗澡或使用炉火取暖时,注意保持室内通风良好。3进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第五节 急性巴比妥类药物中毒护理常规【病情观察】1讯为患者服药时间、剂量和种类。了解服药前后是否有饮酒史。2评估患者的生命体征、瞳孔的大小、对光反射和角膜反射,了解呼吸的节律,判断中毒的程度。3了解患者的心理社会状况,有无各种应激事件,有无焦虑,抑郁等症状。【护理要点】1立即用温开水或1:5000高锰酸钾溶液洗胃。2保持呼吸道通畅,清除口、鼻、咽部分泌物。3给予氧气吸入。呼吸困难者,可遵医嘱使用呼吸兴奋剂;呼吸停止者,立即行气管插管,人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4建立静脉通道,遵医嘱静
11、脉补液,增加尿量,加速药物的排除。5密切观察病情变化,记录生命体征及出入水量。尿潴留患者留置导尿。6昏迷患者按昏迷护理常规【健康教育】1向患者讲解影响睡眠的因素,并指导如何促进睡眠。2告知患者服用催眠药物的精神依赖性及副作用。3指导患者家属加强镇静安眠药管理,避免发生意外。第六节 中暑抢救护理常规【病情观察】1询问患者发病时所处环境,有无遮阳、通风、降温设施,是否高温作业等。2观察患者的生命体征、神志,有无晕厥、高热、抽搐、昏迷,评估中著类型。3观察有无水、电解质失衡,有无脱水。【护理要点】1立即置患者于通风、阴凉或有空调的环境(温度宜20-25),取平卧位体息。2对先兆中暑或轻度中暑者,供给
12、淡盐开水口服或清凉饮料、人丹等;对于重度中暑者,立即建立静脉通路,遵医嘱对症处理。3给予物理降温,头部置冰帽或冰枕,腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋;全身用冰水擦拭。遵医嘱药物隆温。4严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后,至少每30分钟测量肛温1次并记录。如果肛温降至38,暂停降温,并维持体温不回升;如降温过程中,患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降,应停止降温。5对于病情危重者,给予心电监护,记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。6供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。7. 高热、惊厥、昏迷者,按高热护理常规、惊厥护理常规、昏迷护理常规。【健康教育】1向患者及家属讲解预防中暑的
13、常识。2交待高温工作者,避免劳累,戒除烟酒,衣着宽松。3告知患者先兆中暑的自救知识。第七节 严重复合伤病人的急救护理【病情观察】生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动1生命体征的观察、血压的波动 2神志的变化,瞳孔的变化 3伤口及引流管部位观察,出血部位是否止血 4呼吸功能监测 5药物作用及副作用的观察【护理要点】l保证伤员立即脱离现场,根据病情采取适当的体位。2解除窒息,清除口鼻腔的积血、分泌物,保持呼吸道通畅。氧气吸入,心跳 呼吸停止行心肺复苏术。3迅速建立两条以上的静脉通路,便于快速扩容或药物应用需要。4制止大出血,加压包扎或止血带止血,骨折病人行简单有效的固定。5配合医生对张力性气胸减压或
14、开放性气胸的伤口闭合,腹部脏器损伤的初步 处理。6严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量变化,并作记录。 7除去脏衣服、擦净血迹,初步清洁等生活护理及各项术前准备。8血压平稳或经初步处理病情允许后护送入院。 【健康教育】1给予绿色通道快速处理,安慰患者,保持情绪稳定。2指导患者正确的防护知识,注意意外伤害。第二章 重症监护室护理常规第一节 昏迷病人护理常规1严密监测生命体征变化:每15-30min监测生命体征一次,并作好记录。2严密观察神志、瞳孔的变化。3体位:平卧位,头偏向一侧,以利于呼吸道分泌物的排出。4饮食:保证病人有足够的营养及水分,用鼻饲法给予高热量、高蛋白的饮食。5保持呼吸道通畅:适时吸痰。舌后坠者,放置口咽通气道。气管内分泌物多而不能自主排痰者,应及时吸痰,痰液粘稠可给予雾化吸入或遵医嘱给予祛痰药物。6保持口腔清洁:口腔护理每日1-2次,张口呼吸的病人,口唇覆盖湿纱布。7保持各种管路的通畅(引流管、胃管、尿管、静脉输液、监测仪)。8保护眼睛:昏迷的病人眼睛常不能闭合或闭合不严,易受尘土污染的空气或光线的刺激,使角膜发炎,引起溃疡。故眼睛宜用生理盐水纱布覆盖。必要时遵医嘱用眼药膏。9预防肺炎、褥疮:翻身、拍背q2h。10预防泌尿系感染,保持会阴部清洁:会阴擦洗每日1-2