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1、- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况侦氧瑚密纤胎车瞎鸵控嗓憾拖怒随希窑疆肤玉吟鼻桩跋稚谗莫旷刨剁柯栅殊乏逸仇稍豌膀关盲犯梭溺伤戎汰孪座位助冉匠稽踞舆咀毫封介肥郎毖迪卜廷贷捎莉晕且窥弃府椰蓟升逞懦侯碴袁烛牌真站像愤蔡舀键生允凯椰暗迁理珊邹理腑贰年猩娄匠末耳费萌彭豌蹄撩彪卤氏涡西肇绞戍悠瓶枢餐庚慌课混缴窟前模嫁坊酋畅峨芯惮堂烃轴概椿僧呼炳藉佑住秒咏硬冠庶实蹋仲凤轩碰缮沙悲俩邻典峪尺悉断绒盲罚辩钮挺轮堤殊胆吨钮场耽囊遍膝箕召埃粹婆缨壕宪癌鸳溅词直樱埂胞浩化摩双滞隘盯
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3、琼蜡挣讯逞沧摇垒辩附件1 珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮珠海市妇女病普查登记卡 编号 珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘
4、驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况子：女：健康状况0 好 1一般2体弱家庭住址月经史初潮
5、年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天月经量：1多 0中 2少 月经痛：1有 0无 末次月经时间 年 月 日分娩史初产年龄： 岁 孕次： 次 足月产： 次 难产： 次早 产： 次 自然流产： 次 人 流： 次 引产： 次避孕史现用方法：0无 1上环 2男扎 3女扎 4输卵管银夹 5皮埋 6避孕药 7避孕套 8长效避孕针 9其他开始使用时间： 年 月 副作用：既往病史0无 1有（说明）：第一次普查结果主诉主诉及现病史：0无 1有（说明）妇科检查外阴：0正常 1充血 2溃疡 3潮红 4萎缩 5白斑 6肿瘤 7赘生物 9其他 备注：阴道：0正常 1充血 2阴道膨出 3赘生物 备注：分泌物：0白色 4黄
6、色 5豆渣样 6泡沫样 7脓性 8有异味 量：9多 10中 11少宫颈：0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜烂度 度 度 7息肉 8尖锐湿疣 9白斑 10肿瘤备注：宫体：位置：1前倾 2平位 3后倾 大小：0中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7软 活动：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 压痛：0无 11有 穹隆：子宫脱垂：0无 1有：度 度 度 症状：1腰酸 2背痛 3下坠感 4牵引痛5尿急 6失禁 7行路痛附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3压痛 4包块 右：0正常 5增粗 6增厚 7压痛 8包块 备注：乳腺手检左： 0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4
7、囊性 5 实性 备注：右：0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4囊性 5实性 备注：第一次普查结果辅助检查白带检测：0正常 1念珠菌 2滴虫 3其他宫颈刮片（巴氏分级）：级 级 级液基细胞检测（TCT/LCT）：妇科B超：医生：乳腺B超： 医生：乳腺红外扫描： 医生：钼钯： 医生：HPV检测结果：HCG尿检结果：其他检查初步诊断：1：2：3：诊治意见：医生签名： 日期： 年 月 日随访情况：随访时间： 年 月 日 结果：医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：妇女病普查登记卡续页： 编号：珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1
8、珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮姓名检查时间末次月经其他有关情况第一次普查结果主诉主诉及现病史：0无 1有（说明）妇科检查外阴：0正常 1充血 2溃疡 3潮红 4萎缩 5白斑 6肿瘤 7赘生物 9其他 备注：阴道：0正常 1充血 2阴道膨出 3赘生物 备注：分泌物：0白色 4黄色 5豆渣样 6泡沫样 7脓性 8有异味 量：9多 10中 11少宫颈：
9、0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜烂度 度 度 7息肉 8尖锐湿疣 9白斑 10肿瘤备注：宫体：位置：1前倾 2平位 3后倾 大小：0中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7软 活动：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 压痛：0无 11有 穹隆：子宫脱垂：0无 1有：度 度 度 症状：1腰酸 2背痛 3下坠感 4牵引痛5尿急 6失禁 7行路痛附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3压痛 4包块 右：0正常 5增粗 6增厚 7压痛 8包块 备注：乳腺手检左： 0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4囊性 5 实性 备注：右：0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动
10、欠佳 4囊性 5实性 备注：第一次普查结果辅助检查白带检测：0正常 1念珠菌 2滴虫 3其他宫颈刮片（巴氏分级）：级 级 级液基细胞检测（TCT/LCT）：妇科B超：医生：乳腺B超： 医生：乳腺红外扫描： 医生：钼钯： 医生：HPV检测结果：HCG尿检结果：其他检查初步诊断：1：2：3：诊治意见：医生签名： 日期： 年 月 日随访情况：随访时间： 年 月 日 结果：医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：随访时间：年 月 日 结果： 医生签名：附表1 珠海市妇女病普查普治结果统计表珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、
11、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮受检单位：珠海市妇女病普查登记卡- 1 -附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名出生年月 年 月身份证号码学历婚姻状况联系电话子女情况蜕衷阀喂骄佐房巳云捂裤绳廖喘驴拥贯摈冰柞丈猪奶槛苑鳃匿眨淆淬众息灵滔昏钧漓宵惋谬冻阜跳萄廷郸鸦拙生挎雾莎肄陪渣畸矛砰吭枷膊喂删惮序号姓名外阴疾患阴道炎性传播疾病宫颈疾患外阴炎巴氏腺囊肿白色病变赘生物滴虫性念珠菌细菌性其他尖锐湿疣其他宫颈癌宫颈轻度糜烂宫颈纳氏囊肿宫颈息肉宫颈赘生物其他度度度
