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1、附件杭州市医政工作总结 杭州市医政工作紧紧环绕全市卫生系统中心工作,以实行医疗质量持续改善筹划为重点，以启动医院电子病历建设为切入点，深化医院内涵建设,提高医疗服务能力，努力提高人民群众满意度。一、大胆实践,努力摸索,推动医疗质量持续改善 1、开展单病种质量控制和临床途径管理的试点开展单病种质量控制和临床途径管理是规范临床诊断行为,加强医疗质量管理,提高医疗服务水平的重要措施，也是深化医药卫生体制改革的举措之一。我市2家二级以上医院开展了临床途径管理试点工作，试点病种15个，其中，浙江绿城医院成为卫生部的试点单位，杭州市一医院开展了6个单病种质量控制。各试点医院制定了本院临床途径管理实行方案,
2、成立了临床途径管理领导小组和专家组，开展了多层次培训,实行了临床途径管理试点,试点工作正在逐渐推动。杭州市一医院与信息公司合伙开发基于电子病历系统的临床途径实行管理平台，以信息化手段推动临床途径管理，同步完毕单病种质量控制病例1500多例,萧山区第一人民医院实行病种达到9个专业9个病种，富阳市人民医院为7个专业1个病种。从试点状况分析，开展试点的专业多集中在消化内科、心内科、普外科、骨科、皮肤科、妇产科等,试点病种多为老年性白内障、胃十二指肠溃疡、声带息肉、腰椎间盘突出症、股骨颈骨折、剖宫产、卵巢良性肿瘤等；实行的难点是如何调动医务人员的积极性，如何严格控制“变异”,避免不合理的退出，从而影响
3、临床途径管理的实行。2、加强重点领域的质量管理工作 认真贯彻卫生部“医疗质量万里行”活动方案和大型医院巡逻工作方案，医院管理年活动及省卫生厅规定，继续开展全市医疗质量持续改善活动,并结合新一轮医院级别评审工作抓重点,促全面，夯实推动,持续改善。一是组织对全市市级医院及各县（区、市）第一人民医院以医政管理、临床医疗质量、医院感染管理及重症医学科、产科、护理质量等为重点的全面质量检查。 二是充足发挥各市级医疗质控中心的作用,组织和指引各市质控中心开展各专业的全市性调研、指引、检查和有关的准入考核。市麻醉质控中心开展市区基层医疗机构麻醉科现状调研，并牵头为15个区级医院、社区卫生服务中心的麻醉科与市
4、级医院麻醉科建立了一对一帮扶、指引关系;开展杭州市区民营医院麻醉科调研及检查,积极予以指引和协助，增进了民营医院麻醉科加强管理,同步我局对检查中发现问题较多的民营医院麻醉科责成其管辖职能部门区卫生局予以限期整治暂停手术、限制手术项目等解决。市护理质控中心开展了对省级“优质护理服务示范工程”试点医院的调研和督查;根据卫生部规定并结合实际制定了内镜、介入、新生儿的操作规范;对市级医院及县（区、市）第一医院进行执行卫生部供应室、手术室的新原则检查;积极开展学术交流,组织了“千名护士进社区活动”。 市临床检查质控中心受卫生行政部门委托对全市二级医疗机构临床实验室准入进行了考核验收，共考核验收4家，其中
5、40家合格,其他4家经限期整治后重新验收；举办了血液安全质量管理培训班。市医院感染管理质控中心根据卫生部院感管理新规范（供应室、院感监测、隔离技术、新生儿、手卫生等)制定医院感染控制原则操作规程(SO);加强对各级医院重点部门、重点环节的院感质控工作,先后两次组织专家对各级医疗机构进行督导检查；开展了各区、县(市)医疗机构医院感染管理基本状况、杭州市各级医疗机构消毒供应中心（室)管理现状及洗手液、速干手消毒剂使用状况调查等,提出了针对性措施、建议，不断提高医院感染管理水平。 市重症医学质控中心认真组织实行卫生部和省质控中心制定的重症医学学科建设和管理的有关规范，对全市二级以上医院重症医学科的科
6、室设立，人员、仪器设备配备及IU质量管理、医师基本技能进行了检查和考核。市产科质控中心对全市各级医院及妇幼保健院进行了产科质量检查,并对各医院产科的医疗技术能力、医务人员的基本操作技能等进行了考核。 市血液净化质检中心受卫生行政部门委托先后对部分县、市、区医院血透感染问题进行专项调研,为卫生行政部门处置提供科学根据；开展了全市血液透析专项督查和血液透析规范培训。市病理、放射、急诊、病历、骨科、设备、药事等质控中心都按年度工作筹划认真开展工作,获得了较好的成效。 三是继续实行患者安全目的管理。深化和贯彻各项措施,保证患者安全;在全市医疗机构履行了手术安全核对表制度，进一步细化了手术安全管理措施。
7、四是加强临床药事管理。继续贯彻和完善处方点评制度；加强抗菌药物管理,完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，杭州市一医院试点进行药物预警信息系统开发,以深化药事管理。 3、加强护理管理工作 一是贯彻执行基本护理工作规范(试行)，健全护理工作制度,夯实基本护理，强化专科培训,简化护理书写，努力实现护理工作“三贴近”。 二是开展“优质护理服务示范工程”试点工作。杭州市一医院、萧山区第一人民医院、富阳市人民医院和桐庐县第一人民医院成为省级试点单位。杭州市一医院、萧山区第一人民医院在“优质护理服务示范工程”配备了移动电脑和D,大胆摸索和实践护理电子病历,在护理信息的及时性、精确性和客观性,以及医疗信息
8、资源的整合等方面均有了明显提高。各市级医院和余杭区、富阳市都自行积极开展试点。三是开展新护士统一岗前培训。由市护理学会会同市总工会在9月份举办了两期市属医院新护士岗位培训班，对新护士进行职业素养、实践技能、服务礼仪等系统培训，受到了医院和受训护士的广泛好评。 四是严格执行护士条例，继续把床护比例列入局属医院目的考核,逐年提高床护比，并逐渐提高合同制护士待遇。 4、积极推动建立医疗纠纷防备和处置新机制 一是积极贯彻贯彻浙江省医疗纠纷避免与处置措施，积极配合市司法局调研、商讨筹建杭州市医调会，并积极向市政府、省卫生厅、省司法厅报告，获得支持。在市政府的大力支持下,成立了杭州市医疗纠纷避免与解决工作
9、领导小组；组建了杭州市医调会,并从月1日正式运营。截止年末，市医调会受理调解16起，调解成功18起,调解成功率79.4，为维护医患双方合法利益作出了积极奉献。 二是继续贯彻有关实行医疗争议事件认定及责任追究评析制的暂行措施,每季组织市属医院医疗争议事件评析会，着重对事件负责人及性质认定、存在的缺陷、责任追究及整治措施等逐个评析，对医疗安全的防备起到了积极作用。 三是积极做好医疗纠纷解决和信访接待工作。全年市局办结市领导、省卫生厅、市信访局和1235交办件7起，接待群众来信来访余人次,件件予以认真调查,妥善解决,及时答复,对维护医疗秩序，缓和医患矛盾起到了积极作用。5、开展全市卫生系统第二届岗位
10、技能“大比武”活动 开展全市卫生系统第二届岗位技能“大比武”的检查技能、医师执业规范和护理技能比武活动。 一是开展了医疗机构检查技能大比武。本次比武是近年来初次举办的全市性检查技能比武，全市13个区、县（市）、1家市属及直管医院和家民营临床检查中心组队参与。杭州市第三人民医院、杭州市第一人民医院、杭州市第六人民医院、杭州市肿瘤医院、杭州市红十字会医院和萧山区卫生局代表队获前集体前六名；杭州市第六人民医院王莹等获个人前十名。 二是开展了医师执业规范大比武。全市46家二级及以上各类医院参与。各医院代表队由我局从全市注册执业医师名册中随机抽取，全市共抽取参赛人员535人。杭州市红会医院、杭州市第一人
11、民医院、杭州市第六人民医院、江干区人民医院、杭州钢铁集团公司职工医院和杭州市第三人民医院获集体前六名;杭州市第一人民医院黄平等获个人前十名。 三是组织了第二届护理技能大比武。各区、县(市)和市属、直管医院共支代表队参与,每支代表队由我局抽取4名选手参赛。杭州市第一人民医院、杭州市红会医院、萧山区卫生局、杭州市第三人民医院、杭州市中医院和杭州市第七人民医院分获集体前六名;杭州市第一人民医院何敏芝等获个人前十名。 二、试点先行，启动医院电子病历建设 按照医院管理以电子病历为核心,电子病历以病人为中心的理念启动市属医院电子病历建设,推动医院信息化，深化公立医院改革。一是成立由局领导挂帅的领导小组和工
12、作小组，领导和协调全市医院电子病历建设工作,并由分管局长亲率业务和技术人员，赴福州、厦门学习考察电子病历等信息化建设经验。二是拟定杭州市三医院和杭州市一医院为试点单位，先行开展建设工作。三是组织制定了杭州市电子病历功能规范及有关招标文献,并以杭州市三医院为主体基本完毕招标，正式进入电子病历及有关数据平台的研发。 三、规范准入,强化监管,不断提高依法行政能力一是抓好机构审批管理。强化贯彻医疗机构设立审批备案制度。市局完毕医疗机构设立审批备案8家;继续开展全市医疗机构健康体检服务登记备案工作，新增登记备案家；完毕43家医疗保险定点医院前置审批；预核准（变更核准)医疗机构名称46家;完毕精神麻醉药物
13、发证、换证2家。 二是抓好人员准入管理。全市完毕执业医师资格考试报名审核3382人次，实践技能操作考试336人次，理论考试2602人次；全市完毕执业医师注册(变更注册)5459人次，其中，市本级652人次；完毕外籍医师短期行医注册1人次；完毕护士变更注册00余人次。 三是加强对民营医疗机构的指引与监管。坚持“谁发证，谁监管”的原则,服务与监管并重。将民营医院的医疗质量管理纳入统一分级监管和质控工作中,与公立医院一视同仁，如各项质控、临床途径管理试点等；组织检查、产科、院感、麻醉等质控中心对全市民营医院进行调研和指引、检查；举办全市民营医疗机构法律法规和诊断规范培训。四是深化医德考核工作。指引市
14、属医院细化和贯彻医德考核工作，细化原则，强化可操作性;在杭州市三医院试行医德考核档案信息化;基本形成了医院医德考核工作,重要领导亲自抓，分管领导具体抓,牵头科室实际操作，有关科室互相配合的工作机制。 四、积极参与,深化公立医院改革 一是积极组织协调公立医院完毕各项公共卫生均等化项目；组织实行“百万贫困白内障复明工程”，全市已经圆满完毕今年100例国家项目任务。 二是深化“万名医师下基层”工程。以进一步完善项目和强化内涵为指引,在按原筹划下派医疗队24人的基本上,启动新一轮为期三年的“万名医师下基层”工程。按照市属三级医院帮扶三家、其她医院协助二家县级医院的原则,七家市属医院结对帮扶7家县级医院
15、,首批8名高年资主治医师以上医师派驻增援医院。 三是开展“优质护理服务示范工程”试点。杭州市第一人民医院、萧山区第一人民医院、富阳市人民医院和桐庐县第一人民医院等四家医院成为 “浙江省优质护理服务示范工程”试点单位,五、服务全局,统筹协调，认真实行市直机关考核目的 1、旅游国际化项目稳步推动一是着力打造广兴堂三台山庄养生中心,设计并推出特色养生旅游线路，推出了中医特色等新项目;指引市休养行业协会牵头组建“中医养生健康旅游推广联盟”,筹划“乐享养生,妙在杭州”中医养生健康旅游系列活动,努力打造杭州成为中医养生健康旅游目的地的品牌和形象。 二是指引和协调市疗休养行业协会与浙江省质量技术监督局联合制定杭州市疗休养行业原则与规范,有望成为疗休养地方行业规范,标志着我市疗休养行业正向原则化、规范化、科学化迈进。三是在各医院、急救中心加入OS救援体系的基本上，继续认真实行杭州市旅游国际化工作医疗救济方案，进一步明确组织体系、工作机制和保障措施，指引全市开展旅游医疗救济工作。四是加大对景区、景点工作人员的急救技能培训力度。全年共为旅行社员工等进行急救技能培训次,500余人。五是协调开展全市中医资源调查,为整和中医资源，加快和旅游国际化对接，形成具有杭州特色的国际中医保健养生品牌打下基本。 2、接轨上海,推动
