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1、2023重症患者的抗菌药物预防(全文)感染是世界范围内的头号死因。最有效治疗感染的措施是预防，包括抗菌药物预防(antibioticprophy1.axis,AP)o在医院内，AP常在手术内应用以预防术后外科部位感染。指南建议在切皮前30-60min应用抗菌药物。这个策略用于定义AP包括以下方面：(1)定义患者；(2)靶向导致感染的病原微生物；(3)尽量短疗程。在ICU,抗菌药物是治疗感染的关键。抗菌药物的应用应该考虑MDR的风险。AP也必须考虑这个风险，而这个策略也只有减少整体抗菌药物的暴露采会有益。1 .支持或反对的证据重症患者ICU内获得性感染的风险增加，导致抗菌药物消耗量增加。已经设计
2、了一组无抗菌药物的集束化措施以降低感染的发生率。ICU患者常需要短期血管内导管。约半数ICU获得性血流感染是导管相关。尽管还没有RCT,目前的资料显示导管置入时AP不能降低血流感染率。早期呼吸机相关性肺炎(VAP)与气管插管期间的误吸相关。对于意识差，高危返流的患者尤其容易出现误吸。尽管少见，目前的证据显示，对于昏迷的患者，插管时静脉AP可以降低早期VAP发生率，缩短住ICU时间，但不影响病死率。对于接受脑室外引流(externa1.ventricu1.ardevicezEVD)的装置脑室造口术相关感染的发生率可高达20%-30%.尽管证据水平低，目前仍建议在EVD前应用APo急性胰腺炎是一种
3、典型的重度无菌炎症，尽管这些患者在疾病的第3周发生感染性坏死的风险增加。数十年来，AP在急性胰腺炎中的一直存在争论。一篇meta分析显示AP不能有效预防感染性坏死。肝硬化患者门脉高压和凝血病时，导致肠道菌群易位，是早期再出血的危险因素。因此AP降低病死率和感染率。这种策略对于Chi1.d-PughC级患者尤其如此。此外，对于创伤后脑脊液漏、颅底骨折和颅面骨折的患者，不建议APo对于免疫抑制的ICU患者，也没有必要应用抗真菌药物预防念珠菌病。对于急性用Z衰竭，指南建议静脉AP降低部分患者的感染发生率，但是不影响生存期。2 .应用时机和疗程AP的应用时机和疗程是重要的问题。关于存在EVD装置的患者
4、,AP的疗程是一个未解决的问题。指南建议在置入装置前给予一剂抗菌药物，但是反对持续应用抗菌药物。指南关于抗菌药物的类型没有特殊建议，可以根据当地的治疗。对于昏迷的患者，正在进行一项RCTz研究为一剂头泡曲松，对照组为安慰剂，在插管12h内应用，研究结果还没有(NCT02265406)o选择性消化道去污(Se1.ectivedigestivedecontamination,SDD)是预防早发或迟发VAP的措施，但是研究结果有争议。Meta分析提示SDD可以降低低发生率MDR患者的院内病死率。对于中-高发生率MDR(ESB1.血流感染至少5%)的ICU患者,影响还不清楚。包括12个RCT1241例
5、患者的meta分析证实了AP对于失代偿肝硬化和急性上消化道出血的益处。指南建议最佳的预防治疗是静脉应用头抱菌素7do3 .已知和未知AP应该纳入抗菌药物监测项目，因为AP占抗菌药物处方量的40%,而且比指南建议的疗程还要长。在少数情况下AP的益处还不清除，如脑外伤患者VAP的预防。因此对于VAP发生率高的医疗中心，在临床实践中可以实施这个策略。AP的使用有5个注意事项。（1）需要明确可能改善预后的目标人群。抗菌药物重度不良反应发生率可达20%。一项meta分析发现抗菌啊哟五每天药物不良反应的风险增加4%o因此，对于不发生感染的人群，应用AP增加药物不良反应的风险。（2）选择的药物药物应该针对潜
6、在的病原微生物，尽可能窄谱。（3）AP的疗程应尽可能地短，对于外科患者的APf最长疗程不超过24ho对于SDD目的,静脉应用头抱菌素48或72h不影响预后。（4）AP的使用应该包括监测MDR。文献中提到AP对于当地微生物生态学的影响结果各异，但是很少研究对于MDR发生率增加和微生态的改变。一项研究显示，暴露于抗菌药物24h可以显著影响微生态。但是资料提示SDD与ICU内MDR的下降相关。在采用AP时，必须实施抗菌药物监测，限制性使用抗菌药物。根治性治疗必须基于微生物学证据，除了在脓毒性休克患者的经验性使用。总之，ICU内AP使用的适应证很少。AP的使用应该注意以上内容，应该密切监测抗菌药物的不良反应，如MDR的出现，以降低抗菌药物的消耗量。
