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1、三、生命体征监测技术（一）工作目标。安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。（二）工作规范要点。1 .告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。2 .对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。3 .测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量51O分钟后取出。4 .测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。5 .测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入
2、肛门34厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。6 .发现体温和病情不相符时，应当复测体温。7 .体温计消毒方法符合要求。8 .评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘦侧肢体、术肢等部位测量脉搏。9 .测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压梯动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。10 .一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。11 .发现有脉搏短细，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。12 .测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。1
3、3 .观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。14 .危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。15 .测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。16 .选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝23厘米。17 .正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。18 .测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。19 .长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。20 .结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。21 .将测量结果告诉
4、患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。生命体征监测技术体温的测量(一)目的1. 测量、记录患者体温。2. 监测体温变化，分析热型及伴随症状。(二)实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。(2) 评估患者适宜的测温方法。2. 操作要点：(1) 洗手，检查体温计是否完好，将水银柱甩至35度以下。(2) 根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。(3) 测腋温时应当擦干腋下的汗液，将体温计水银端放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量510分钟后取出。(4) 测口温时应当将水银端斜放于患者舌下，闭口3分钟后
5、取出。(5) 测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。(6) 读取体温数，消毒体温计。3. 指导患者：(1) 告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过热食物，测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。(2) 根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法。(三)注意事项1. 婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。2. 如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。3. 发现体温和病情不符时，应当复测体温。4. 极度消瘦的患者不宜测腋温。5. 如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻
6、璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。脉搏的测量(一)目的1. 测量患者的脉搏，判断有无异常情况。2. 监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。(二)实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体状况。(2) 向患者讲解测量脉搏的目的，取得患者的配合。2. 操作要点:(1) 协助患者采取舒适的姿势，手臂轻松置于床上或者桌面。(2) 以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。(3) 一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后，报告医师。3. 指导要点：(1) 告知患者测量脉搏时的注意事项。(2) 根据患者实
7、际情况，可以指导患者学会正确测量脉搏的方法。(三)注意事项1. 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。2. 脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。呼吸的测量(一)目的1. 测量患者的呼吸频率。2. 监测呼吸变化。(二)实施要点1 .评估患者：询问、了解患者的身体状况及一般情况。2 .操作要点：(1) 观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。(2) 危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。(三)注意事项1. 呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。2. 如患者有紧张、剧烈运动、哭闹
8、等，需稳定后测量。3. 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。血压的测量(一)目的1. 测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。2. 监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。(二)实施要点1. 评估患者：(1) 询问、了解患者的身体情况；(2) 告诉患者测量血压的目的，取得患者的配合。2. 操作要点：(1) 检查血压计。(2) 协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。(3) 驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。(4) 听诊器置于肱动脉位置。(5) 按照要求测量血压，正确判断收缩压与舒张压。(6) 测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。(7) 记录血压数值。3. 指导患者：(1) 告知患者测血压时的注意事项。(2) 根据患者实际情况，可以指导患者或者家属学会正确测量血压的方法。(三)注意事项1. 保持测量者视线与血压计刻度平行。2. 长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。3. 按照要求选择合适袖带。4. 若衣袖过紧或者太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
