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1、精选优质文档-倾情为你奉上 XX医院医疗质量、安全管理评价标准（急诊科） 扣分内容及完成情况 （共计240分） 扣分 标准 一、（60分） 患者安全管理 1、“查对制度”及识别患者身份情况（13分） 【督查日期： 年 月 日】 1.1有患者身份确认的制度。 有无 1.2有患者身份确认的方法。 有无 1.3有患者身份确认的核对程序。 有无 1.4是否核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 是否 1.5是否至少同时使用两种患者身份识别方式。 是否 识别方式为：姓名 年龄 出生年月 病历号 床号 其它 1.6相关人员是否熟悉上述制度和流程并履行相应职责 是否 1.7科室是否有患者转科交接时执行身份识
2、别制度和流程: 是否 每 （急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室之间的转接） 不 1.8对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。 是否 能 产妇 新生儿 手术 ICU 急诊 无名 完 儿童 意识不清 语言交流障碍 镇静期间患者 成 1.9对无法进行患者身份确认的无名患者，有： 一 1.9.1身份标识方法 有无 项 1.9.2身份核对流程 有无 扣 1.10对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 1 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 是否 分 1.11科室有转科交接登记。 是否 1.12使用“腕带”识别患者身份： 是否 以 下列患者使用“腕带”识别身份
3、： 百 急诊抢救室患者 急诊留观患者 住院患者 有创诊疗患者 分 输液患者 意识不清患者 语言交流障碍患者 制 2、（9分） 特殊情况下医务人员之间有效沟【督查日期： 年 月 日】 计 2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。 是否 算 2.1.2医院医嘱制度中有： 2.1.2.1对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 有无 2.1.2.2对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 有无 2.2.1有使用口头医嘱的相关制度与流程。 是否 2.2.2医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 是否 2.2.3双人核查后方可执行。 是否 2.2.4下达口头医嘱及时补记有时限要求。 是否 2.3.1相关人员知晓上述制度与流程。
4、是否 2.3.2相关人员正确执行上述制度与流程。 是否 3、 手卫生规范（11分） 【督查日期： 年 月 日】 3.1洗手与卫生手消毒设施： 3.1.1流动水洗手设施 有无 3.1.2非手接触式水龙头 有无 3.1.3干手设施 有无 3.1.4宣教、图示 有无 3.1.5速干手消毒剂配备数量满足临床需要 是否 3.1.6速干手消毒剂安置位置符合要求 是否 3.1.7医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒 是否 3.1.8医生六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 3.1.9护士六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 3.2临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查： 3.2.1有监督
5、检查记录 有无 3.2.2有整改记录 有无 4、 危急值报告制度制度与工作流程（12分） 【督查日期： 年 月 日】 4.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。 有无 4.2相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 是否 4.3接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息： 4.3.1患者识别信息 是否 4.3.2危急值内容 是否 每 4.3.3报告者的信息 是否 不 接获危急值报告 能 4.4医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 是否 完 4.5医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 有无 成 4.6接获非书面危急值报告者能够做到： 一 4.6.1规
6、范、完整、准确地记录如下信息，即： 项 4.6.1.1患者识别信息 是否 扣 4.6.1.2检查（验）结果 是否 1 4.6.1.3报告者的信息 是否 分 4.6.2复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录 有无 4.7危急值报告保存期限（两年）是否知晓。 是否 以 5、 妥善处理医疗安全（不良）事件（11分） 【督查日期： 年 月 日】 百 5.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 是否 分 5.2科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 制 5.2.1计划 有无 计 5.2.2讲义或课件 有无 算 5.2.3签到 有无 5.2.4效果评价 有无 5.2.5考核 有无 5.3有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。 有无 途径为：书面形式电话形式网络直报其他 5.4全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 是否 5.5相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程 是否 5.6医疗安全不良事件报告制度是否执行。
