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1、中国痤疮治疗诊疗指南（2014 版）目录中国痤疮治疗诊疗指南（2014版） 11. 痤疮的病理生理学12. 痤疮的分级 23. 患者教育24. 痤疮的局部治疗35. 痤疮的系统治疗56. 痤疮的中医药治疗97. 痤疮的分级和联合治疗 1. 08. 痤疮的维持治疗1. 1痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为70% -87%,对青少年的心理和社 交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不 肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行之有效 的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证
2、医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南还 需与时俱进，定期更新。本指南是在2008年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈及国 内外痤疮研究进展进行了修订。1. 痤疮的病理生理学痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导的 皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与 之相关。雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春 期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮（DHEAs ）分泌增力，并在一系列 雄激素代谢酶如5a-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。遗传 背景下
3、的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对 雄激 素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡醋、 游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，这些变 化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛 囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺， 促炎症因子白介素（IL）-la、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关。痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成
4、为具有厌氧生长特性的痤疮丙 酸杆菌增殖创造了良好的局部环境。目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免 疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。座疮早期炎症可能是Toll样受体（TLR）介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其 是IL-la释放；随着疾病发展，获得性免疫反应放大了炎症过程，进一步导致炎症因子释放 及中性粒细胞聚集;痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后期， 毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进人真皮,进一步加重了炎症反应。2. 痤疮的分级痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改良 分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮
5、分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相 同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将座疮分为3度和4级：轻度（I级）: 仅有粉刺；中度（II级）：炎性丘疹；中度（川级）：脓疱；重度（IV级）：结节、囊肿。3. 患者教育3.1 健康教育 饮食：限制可能诱发或加重座疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果； 日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂 分泌，保持大便通畅; 心理辅导：座疮患者,特别是重度座疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对 这类患者还需配合必要的心理辅导。3.2 局部清洁 应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌
6、的混合物，但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮损。3.3 日常护理部分座疮患者皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗座疮药物如维A酸，往往会加重皮 肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配 合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿 霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状，应主 要选用控油保湿凝胶。4. 痤疮的局部治疗4.1 外用药物4.1.1外用维A酸类药物具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎 的作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和
7、改善痤疮瘢痕等功效,和抗炎抗菌药物联合使用 可以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维A酸类药物是轻度座疮的单独一线用药，中度座 疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。目前常用的外用维A酸类药物包括第一代维A酸类药物如0.025% -0.1%全反式维A酸 霜或凝胶和异维A酸凝胶，第三代维A酸类药物如0.1%阿达帕林凝胶。阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维A酸和异维A酸，对非炎症性皮损疗效优 于全反式维A酸，可以作为外用维A酸类药物治疗座疮的一线选择药物。外用维A酸类药 物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长 可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚1
8、次，避光。4.1.2 过氧化苯甲酰为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉 刺及收敛的作用。可配制成2.5%、5%和10%不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感皮肤会 出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可以减少痤 疮丙酸杆菌耐药的发生,如患者能耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之一，本药可 以单独使用，也可联合外用维A酸类药物或外用抗生素。4.1.3 外用抗生素常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素等， 用乙醇或丙二醇配制，浓度为 1%-2%，疗效较好。1%氯林可霉素磷酸酿溶液系不含油脂
9、和 乙醇的水溶性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤 疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性,也可作为外用抗 生素用于痤疮治疗的选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐单独使 用，建议和过氧化苯甲酰或外用维A酸类药物联合应用。4.1.4 二硫化晒2.5%二硫化晒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。 用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位3 5min后用清水清洗。4.1.5 其他外用药物5%10%硫磺洗剂和 5%10%的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及 抗菌作
10、用，可用于座疮治疗。外用抗菌、抗炎药物用法一般建议点涂于皮损处，而外用维A酸 类药物由于具有抗微粉刺作用,建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需 812 周或更长。4.2 化学疗法果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗、酸 乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通过干 扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节皮脂腺 的分泌，同时刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。治疗方案:应用浓度 20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名经基乙酸，来源于甘蔗)治疗痤 疮,视患者耐受程度递
11、增果酸浓度或停留时间。每2-4周治疗1次，4次为1个疗程，增加 治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出现淡红斑、白 霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在35d内恢复，如出现炎症后色素沉着则需36个月 恢复。治疗间期注意防晒。4.3 物理治疗光动力疗法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途 径代谢生成光敏物质原卟卜啉IX,经红光(630nm)或蓝光(415nm)照射后，产生单态氧，作用于 皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊 口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞,促进皮损愈合,
12、预防或减少痤疮瘢痕。 适应证：川级和IV级座疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的座疮患者。术后 需避光48h，以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗。激光疗法:多种近红外波长的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用 于治疗痤疮炎症性皮损,根据皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽,48个治疗周期, 每次间隔24周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱 性点阵激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剥脱性点阵激光(2940nm激光、 10600nm 激光)对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临
13、床应用时建议选择小光斑、较低能量和 低点阵密度多次治疗为宜。4.4 其他治疗 粉刺清除术:可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作， 并应注意挤压的力度和方向，用力不当,可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。囊肿内注射:对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈德混悬剂+1% 利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每12周治疗1次。多次注射时需预防局部皮肤 萎缩及继发细菌性感染。5. 痤疮的系统治疗5.1维A酸类药物口服异维 A 酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌 氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用
14、于痤疮发病的 4 个关键病理生理环节，故是目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证的痤疮患者宜尽早服 用。适应证: 结节囊肿型痤疮; 其他治疗方法效果不好的中、重度座疮； 有瘢痕或有形成倾向的痤疮; 频繁复发的痤疮； 痤疮伴严重皮脂溢出过多； 轻、中度座疮但患者有快速疗效需求的； 痤疮患者伴有严重心理压力； 座疮变异型如暴发性座疮和聚合性座疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应 后使用。口服剂量:小剂量0.25 mg/(kg d)和1 mg/(kg d)临床疗效相似，因此推荐从0.250.5 mg/(kg d)剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与座疮复发显著相关，因此推荐 累积剂量以6
15、0mg/kg为目标，座疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少至停 药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定，通常应三16周。异维A酸为维生素A衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素 A 过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见或罕见。最常见的不 良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝 酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的2 个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。 长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故12岁儿童尽量不 用。异维A酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前1个月，治
16、疗期间及治疗后3个 月内严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕,则必须采取流产处理。此外，异维 A 酸导致抑 郁或自杀与药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑郁,建议已经 存在抑郁症状或有抑郁症的患者不宜使用。5.2 抗生素类药物 痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治疗 痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之一。但无论是外用或口服抗生素,均可能引起痤疮丙 酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药，这是十分值得关注的问题。因此，规范抗菌药物的选择及疗 程，或联合其他疗法，对提高疗效及预防耐药性十分重要。适应证: 中、重度座疮患者首选的系统药物治疗； 重度座疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异
