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1、2017年第3期（健教讲稿） 2017.4.11HIV职业暴露预防及处理 主讲人-曾正弟 HIV职业暴露概述 职业暴露的普遍性防护原则 HCW常见职业暴露形式及防护 HIV职业暴露后的处理与评估 将过程控制理念应用于艾滋病职业防护中一、职业暴露概述职业暴露的定义 艾滋病职业暴露是指医务人员、警察和司法人员等从事医疗、护理等工作过程中意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003)我国HIV职业暴露事故中的服药比例（1997-
2、2003)Health care worker HIV职业暴露艾滋病相关临床科室 呼吸系统：如肺孢子虫肺炎、肺结核、弓形体肺炎、巨细胞病毒(CMV)肺炎等 消化系统：食道及胃真菌感染、隐孢子虫肠炎等 中枢神经系统：脑膜炎、脑炎等 泌尿生殖系统：炎症 心血管系统：心肌炎、心包积液等 血液系统：全血减少、播散型组织胞浆菌病等 皮肤科：带状疱疹病毒(HZV)、单纯疱疹病毒(HSV)、各种真菌及细菌感染等。 口腔科：口腔感染 眼科：失明患者 肿瘤科：卡波肉瘤(皮肤、口腔、肺及胃肠道均可发生)、淋巴瘤、子宫颈癌、肝癌等 急诊科：高热、呼吸困难、咯血、全血细胞减少、颅内高压及肿瘤等相关并发症患者。 外科/
3、急诊外科：外伤美国医务人员职业暴露后感染HIV的工种分布（2002年累积数据）.二、职业暴露的普遍性防护原则WHO向全世界医务人员推荐 在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。(一)、对所有器具严格消毒 所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。 56C，30min可被灭活，血液中的病毒在室温下可保存活力达7天，但在干燥血块中很快死亡。 WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是: 100C，20min 室温下，0.5%次氯酸钠、70%酒精1分钟， 0.2%次氯酸钠、0.1%漂
4、白粉5分钟， 2%戊二醛浸泡1-2小时，均可灭活HIV 。 带有病人血液、体液的用品及其所接触过可能造成污染的用品 (负压瓶)、环境 (地板)等，可以次氯酸钠浸泡后清水洗净、消毒，也可用次氯酸钠喷洒，进行物体表面消毒，以20漂白粉乳液混合l2小时再处理。 欲作病理检查的组织，浸泡在10福尔马林溶液中，容器外面应用消毒剂擦拭，并装入另一不透水的容器中。 紫外线不能灭活HIV 酒精浓度大于80%、小于30%达不到消毒作用 新洁尔灭不适于HIV消毒(二)、认真洗手六步洗手法：最简单有效的第一道防线 医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡。 皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入
5、性操作时间较长，则不宜参加。(三)、使用防护设施 常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴等。 工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品。 戴手套每接触下一位患者，应更换手套或用消毒毛巾仔细擦洗手套。 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应更换。个人防护用具 手套正确型号的 防护服防水的 眼罩避免意外泼溅 鞋套橡胶靴或干净的皮鞋(四)、安全处置废弃物基本要求：1、污染物装袋2、防止人、鼠、昆虫接触到污染物3、清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区4、使污染废物中不含病原微生物5、不应污染表层土壤及地下水6、不造成空气污染 干性可燃物要装在不漏水的双层
6、塑料袋中，并标上“危险”字样，经高压消毒处理后弃去或一起焚烧。 不可燃物含氯的消毒液浸泡后丢弃。 液体和半固体消毒后弃于无害化粪池 注意： 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。 某些消毒剂稀释后活性很快降低、应现配现用并加盖保持其有效浓度、定期检测。 如酒精、过氧己酸、次氯酸钠等。(五)、安全处置锐利器具 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意
7、减少意外刺伤。 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。三、HCW常见职业暴露形式及防护2003年全国HIV职业暴露的方式 据WHO报道，2002年全世界3500万医护人员共发生300万次经皮暴露血源性疾病的针刺伤害 而由此造成HBV、HCV和HIV职业传播的病例数约为66000、16000和2005000例。感染率感染率皮肤接触感染率不会发生职业暴露的情况 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检； 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液； 关怀HIV感染者或艾滋病人，谈
8、话、握手。 蚊虫叮咬不会传播HIV 职业暴露职业感染 职业感染机会远远小于职业暴露机会血源性职业暴露的风险with Percutanous Injury四、HIV职业暴露后的处理与评估(一)、现场急救处理 皮肤：如有伤口，应在近心端轻轻挤压，刺激出血，用肥皂水或清水冲洗 粘膜：用清水或生理盐水冲洗干净 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.20.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。(二)、登记、报告与保密制度 本着自愿的原则可通知其上级，以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密(三)、风险的评估暴露的程度暴露源的情况预防方案的
9、确定1、暴露的程度 损伤程度：创伤的大小、深浅、有无出血、有 无刺破静脉或动脉。 暴露物质的类型：血液、含血的体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、关节液、胸腹水、心包液、羊水、组织、污染HIV的器具等。 皮肤粘膜完整性：皮炎、皲裂、刮擦破损、咬伤。 皮肤粘膜与HIV污染性材料接触的时间和面积。2、暴露源的情况 HIV感染状态明确：有无临床症状、AIDS、CD4细胞数、VL、目前或曾经接受抗逆转录病毒药物治疗情况。 HIV感染状况不明：以前HIV检测结果、免疫学检测结果（CD4）、有无原发性HIV感染综合症或未明确诊断的免疫缺陷症、可能的HIV感染行为（静脉吸毒、多性伴、同性恋、不安全用血等）。应尽
10、快对源病人进行HIV检测。 源病人失踪：根据社区及有关人群中HIV流行情况确定暴露源的严重程度根据暴露源病毒载量水平分为： 轻度HIV感染者、无临床症状、CD4细胞计数高者； 重度HIV感染且有症状、进展的AIDS、CD4细胞计数低者； 暴露源级别不明不能确定暴露源是否为 HIV感染者暴露源不明情况的处理 暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。 如表明有HIV传播的可能性，但尚未对暴露源进行HIV检测，那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的HIV检测结果明确后，如果暴露源被证实为HIV阴性，应终止预防服药；如果暴
11、露源被证实为HIV阳性，应重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。艾滋病职业暴露分级发生以下情形时确定为一级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。发生以下情形时确定为二级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间长； 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 发生以下情形时确定为三级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品； 暴露类型为暴
12、露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤处有明显可见的血液。暴露后的预防用药推荐方案(四)、药物预防 急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。 病毒进入体内过程： 24小时 注射局部的树突状细胞 24-48小时 局部淋巴结 5天 周围血 每个感染细胞产生5000个病毒，每天1010病毒 暴露后预防开始的时间越早越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预
13、防用药。药物剂量 双汰芝 1片 bidl 齐多夫定 300mg bidl 拉米夫定 150mg bid 茚地那韦 800mg tid 饭前1小时或饭后2 小时，饮水大于1.5L常用抗病毒药物的副反应及安全性 服药后常见的副反应l 恶心、腹泻、头痛、乏力、发热、皮疹 常发生在用药初期，一般可在用药23周后消失 其他的副反应l 巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛。如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊 AZT：贫血、恶心、头痛 3TC：头痛 IDV：肾结石病，胃肠综合症预防用药注意事项 尽早实施PEP（职业暴露后预防 ） 如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用
14、药品，并详细记录药物毒副作用情况 育龄妇女服用AZT，应避孕或终止妊娠 监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。无论传染源是否HIV阳性 基线 HIV抗体检测 (ELISA、快速法) 权衡感染风险和PEP获益疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少310天药物，其保护作用将会减低和不完全。效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。(五)、暴露后的监测及随访 立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速检测、并保留血清），如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、1
