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1、病区管理质量检查表发表日期：2010年5月24日 巳经有407位读者读过此文科室日期分数1目考核内容标准 分得分及时传达、执行医院、护理部有关规定和精神1组织护理人员对护理制度、流程、护理常规掌握情况4管理0分每月召开工休座谈会或以及其它形式征求意见，有记录3遵守考勤制度，休假事先通知科护士长或护理部2工作应月有计划，周有安排并落实2每月组织2次护理查房，每月安排2次小讲课并组织实施6每日参加交班，进行晨会提问，向护士阐明当日危重患者的护理要点及要求6业务 管理 8分重患者、新入院患者床头交接班6对新上岗、转岗护士及实习护士有培训计划，并组织实施与评价，培训与考6核记检保存完整作，发现的问题及
2、时纠正并有记录4各种登记表（护理差错事故、压疮、毒、麻药品、输血等）按要求及时上报，原始记录完整4认真分析质控检查中发现的问题，及时整改6护士长每日巡回病房4次，危重病人随时巡视，掌握病情变化6危重病人及时上报护理部2病区环境清洁，标识清楚，物品固定位置、摆放整齐3环境 管理 6分治疗室、检查室、护办室整齐、清洁，标识清楚，摆放有序3病房内物体表面无积灰、无污垢2床上床下无杂物、无便器2病室内无电炉、酒精炉、热得快等2病区卫生间情洁、无异味2督促检查并及时反馈清洁工的工作情况2床头标志清楚、床头卡正确1安全 管理 9分级别护理标志清楚1对入院病人进行安全知识宣教，危重病人及小儿有安全防护措施2
3、定期检查抢救药品、物品及各种抢救监护仪器，各类物品齐全，设备完好2物品、仪器标识明显，水电安全1输液病人液体更换及时、纪录时间、滴数正确并签名3各类药品摆放整洁、标签清楚1被褥干净、无血迹、尿迹、无破损2被褥、床单每周更换次，手术前、分娩前当天更换2物品 管理 7分窗帘悬挂整洁、无破损2毒麻药专柜上锁，专人管理，有使用记录，班班清点、签全名2无过期、变质、变色、发霉药品、外用、内服药分开放置2每日清点各种基数药品和急救药，有记录，保证数目准确2100深圳市第三人民医院质控工作筒报2009年第3期（总第21期）深圳市第三人民医院质控科编2009年10月深圳市第三人民医院医疗质控工作小结（2009
4、 年 7-9 月）本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好， 都已达标。现将本季度检查结果小结如下：1、2009年第三季度全院总体终末质量评定：全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合 率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%， 院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院 日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使 用率83.4%，两项未达标。2、住院诊疗工作质量评定：三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2 次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及 病程记录
5、有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全 解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填 现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质 量基本达标。3、住院病历终末质量评定:甲级病案率（99.08%）,无丙级病历，已达标。现存在的主 要缺陷是病历书写缺陷。4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了 0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率N95%）。5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%） 相比上升了 0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要 求标准（合格率95%）。希望各级医生按照深圳市基本
6、医疗管理 制度中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范 地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、 规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均 不得缺项、漏项。6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊 断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量 较好。7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标， 职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应 在工作内容细化与充实上下功夫。病区总体终末质量评定-、部分总体终末质量指标：1、门诊诊断与出院诊断符合率N95%；2、入院诊断与出院诊断符合率N95%；3、
7、住院三日确诊率N95%；4、病房抢救成功率N84%；5、病床使用率85%90%；6、出院病人平均住院日W18天；7、病床周转次数N2.16次/月；8、院内感染率W8%；9、治愈好转率N85%；10、病人死亡率W1.5%。2009年第三季度病区总体终末质量评比统计表项X 科 室治愈 好转 率 (%)病死率(%)病房 抢救 成功 率 (%)门诊 与出 院诊 断符 合率 (%)入院 与出 院诊 断符 合率 (%)住院 三日 确诊 率 (%)院内 感染 率 (%)病床 工作 日(天)病床 使用 率 (%)病床 周转 次数 次/月出院 病人 平均 住院 日 (天)甲级 病历 率(%)全院95.51.27
8、3.198.598.396.31.776.783.46.213.199.08一病区78.49.271.410098.593.86.260.265.52.527.199.49二病区98.810098.897.698.253.257.88.16.6三病区94.81.266.798.399.498.30.670.676.85.115.897.67四病区96.115097.196.190.30.583.991.25.616.798.98五病区96.310099.599.592.470.676.75.313.799.09六病区990.25097.398.596.82.4226.5246.230.17.7
9、100七病区96.11.18099.499.498.31.183.790.9423.1100八病区90.81.971.499.599.595.72.98996.84.619.297.42九病区902.14098.497.994.75.875.181.64.220.699.44十病区98.499.59997.42.172.578.84.418.998.46十一病 区75.413.88096.998.51009.268.574.43.919.9十二病 区98.10.266.798.197.698.150.154.513.63.699.05住院诊疗工作质量评定本季度，我科对各临床、医技科室进行了医疗
10、质量检查及患者满 意度调查，医务科组织质控人员对住院流程病历质量进行了抽查，结 果如下：落实核心医疗制度方面(1) 执行三级医师查房制度总体情况尚好。副主任或主任医师 查房1次/周或以上能做到，大部分住院医师查房2次/日也能做到。 绝大部分患者能知晓他(她)的管床医生是谁，病区主任是谁，对他 们的服务与技术水平表示满意。主治医查房1次/日绝大部分病区未 做到，部分住院医师在患者入院初始阶段能做到查房2次/日，后期 只有1次/日。（2）各病区对危重疑难病人的管理较重视，及时进行了讨论或 会诊。在病程记录中也有上级医师查房与指示等记录，但部分科室该 记录无上级查房医师的审核与签字；部分科室主任未及
11、时对病历予以 审核与签字，应引起重视。（3）各病区绝大部分医师能及时填写交接班记录本，但个别科 室交接班有缺漏现象，另重点病人床边交接班做的尚不到位。（4）大部分病区在落实病历书写规范方面做的很好，但有部分 病区做的不好。病程记录未及时完成；上级医生未及时审阅各项记录 并签字；某些书写格式不正确等。（5）本季度全院病房抢救成功率为73.1%，有八个科室未达标。（6）本季度住院病例CD率65.78%，未达标。住院诊疗工作质量评定表:（8分）一、二 病区0.40.50.30.50.40.20.50.910.50.510.50.57.796.25三病区0.40.50.30.50.30.20.50.9
12、10.40.510.50.57.593.75四病区0.50.40.30.50.40.20.50.910.40.510.50.57.695五病区0.40.50.30.50.40.20.50.910.40.510.50.57.695六病区0.50.50.30.50.50.20.50.910.40.510.50.57.897.5七病区0.50.50.30.50.50.20.50.910.40.510.50.57.897.5八病区0.40.50.30.50.250.20.50.910.50.510.50.57.5594.38九病区0.50.40.30.50.450.20.50.910.50.510.50.57.7596.88十、十 一病区0.50.50.30.50.30. 20.50.910.50.510.50.57.796.25十二病 区0.40.50. 30.50.30.20. 50.910.40.510. 50.57.593.75门、急诊诊疗工作质量评定门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规范；侯诊时间司0分;医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率95% ；院前急救1分钟内未能出车；危 重病人化验检查能
