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1、工具性日常生活活動能力量表（IADL）引用長期照顧服務個案評估量表（96.11.15）B、工具性日常生活活動能力（IADL）以最近一個月的表現為準）1-上街購物【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】3.獨立完成所有購物需求2.獨立購買日常生活用品1.每一次上街購物都需要有人陪0完全不會上街購物勾選1或0. 者，列為失能 項目。2-外出活動【口不適用勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】4能夠自己開車、騎車3.能夠自己搭乘大眾運輸工具2.能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具勾選1.或0. 者，列為失能 項目。 1當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具0完全不能出門3食物烹調【口不適用
2、（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】3.能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜2.如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜1會將已做好的飯菜加熱0需要別人把飯菜煮好、擺好勾選0者列為 失能項目。4-家務維持【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協助（如搬動沙發、擦地板、 洗窗戶）3.能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被 2.能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度 1.所有的家事都需要別人協助0完全不會做家事勾選1或0. 者，列為失能 項目。5洗衣服 【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】2.自己清洗所有衣物 1只清洗小件衣物0完全依賴他人
3、勾選0者列為 失能項目。6使用電話的能力【口不適用勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】3.獨立使用電話，含查電話簿、撥號等2.僅可撥熟悉的電話號碼1.僅會接電話，不會撥電話0完全不會使用電話勾選1或0. 者，列為失能 項目。7服用藥物【口不適用（勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物2需要提醒或少許協助1如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用0不能自己服用藥物勾選I或0. 者，列為失能 項目。8處理財務能力【口不適用勾選“不適用”者，此項分數視為滿分）】2可以獨立處理財務1可以處理日常的購買，但需要別人協助與銀行往來或大宗 買買0.不能處理錢財勾選0者列為 失能項目。（註：上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助 者即為輕度失能）
