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1、避免接种异常反映调查诊断书撰写阐明一、总体规定调查诊断书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板,篇幅可根据内容调节。各项内容均须以计算机打印填写，之间不留空行;调查诊断书中的四号黑体字必须保存,各栏目中具体内容的字体一律用小四号宋体填写,采用15倍行距。 二、封面、页眉和页脚封面“避免接种异常反映调查诊断书”使用初号华文中宋体字，其他为二号宋体字。2.“异诊”中的“”填组织调查诊断的疾病避免控制机构之行政区划名称或简称,例如,广东省疾病避免控制中心组织的调查诊断可写为“广东异诊”或“粤异诊”；广东省深圳市福田区疾病避免控制中心组织的调查诊断可写为“广东深圳福田异诊”或“粤深福异诊”。.“ ”内
2、填年份。.“XX号”根据本疾病避免控制机构当年受理避免接种异常反映调查诊断的顺序排号。5.“X避免接种异常反映调查诊断专家组”应填写专家组的全称，例如“广东省避免接种异常反映调查诊断专家组”、“广东省深圳市福田区避免接种异常反映调查诊断专家组”等。6封面不显示页眉和页脚，除封面外,每页的页眉及页脚必须逐页填写,一律用小五号宋体字。7.签章:调查诊断书必须加盖“避免接种异常反映调查诊断专家组”专用章方能生效，专用章盖在调查诊断书末页下方的日期上,无此专用章的为无效调查诊断书。三、受种方1受种者出生日期以公历日期为准。受种者未成年的，需填写其法定监护人姓名、性别和身份证号码。3.受种者住址为户籍所
3、在地,受种者长期不在户籍所在地生活的,应括注其目前的住址。4受种者的联系人应为其法定代理人或指定代理人。四、接种方1接种单位名称应为该单位注册的全称。2联系人应为其法人代表，或指定的重要负责办理人员。3.联系电话应为法人代表或指定的重要负责人员电话，通讯地址应系执业注册的具体地址。五、生产公司方1.接种疫苗名称：应填写受种者所接种疫苗阐明书中中文全称,有商品名称或简称的可以括注其后,如：吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗（无细胞百白破疫苗)、重组乙型肝炎疫苗(酵母）（乙肝疫苗）等。生产公司名称应为其注册的全称。联系人应为生产公司法人代表或指定的重要负责办理人员。4联系电话应为法人代表或指定的重
4、要负责人员电话,通讯地址应系生产公司执业注册的具体地址。5.受种者犹如步接种了多种疫苗,或者同步接种了某疫苗和其她避免用生物制品(如乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白)，本项所有内容应分别填写。六、调查诊断材料及阐明按来源（涉及受种方、接种方、生产公司方、其她来源如专家组调查取证或现场检查等)逐个列出避免接种异常反映调查诊断专家组获得的材料名称、数量，注明是原件还是复印件。调查诊断的材料涉及：(1)受种者健康状况、知情批准告知以及医学建议等避免接种有关记录；（2)与诊断治疗有关的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料；(3）疫苗接受、购进记录和储存温度记
5、录等,接种单位和接种人员资质等;()有关疫苗该批次检查合格或抽样检查报告,进口疫苗还应当提供进口药物通关文献；(5)调查诊断专家现场对受种者体检或阅片所见；（6）与避免接种异常反映调查诊断有关的其她材料,例如病例调查报告、尸检报告、有关技术规范、疾病诊治指南、有关引用文献等。七、接种实行和发病诊治通过准时间顺序,根据调查诊断材料分别描述疫苗接种的实行通过及发病后有关的诊治通过。描述应注意既要全面,又要突出重点,事实清晰，根据充足，力求精确。 如对某一过程各方说法不一，无从证明,可使用“根据方提供资料”的方式描述，并用括注的方式简要给出其她方的不同表述。2. 接种实行通过应涉及:（1）疫苗状况:
6、疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运送条件和过程,接种前疫苗储存条件和冰箱温度记录、冰箱与否寄存其她物品、疫苗送达基层接种单位前的储存状况；接种疫苗名称、疫苗生产公司、疫苗批号、出厂日期、有效期、来源、领取日期、同批号疫苗的外观性状。（2）接种服务状况：组织形式、接种现场状况、接种时间和地点、接种单位和接种人员资质。（）接种实行状况:接种部位、途径、剂次和剂量,打开的疫苗何时用完;安全注射状况、注射器材的来源、注射操作与否规范。(4)接种同批次疫苗其她人员的反映状况，本地有关疾病的发病状况。. 发病诊治通过应涉及：(1）既往健康状况、既往病史、遗传史、家族史、出生状况（针对婴
7、幼儿）等。（2）临床症状和体征。（)临床实验室检查和辅助检查成果(特别是有助于临床诊断和病因判断的成果,受种者近期如有有关检查及化验成果应简要描述)。(4）疾病的临床诊断、治疗状况等。八、调查诊断过程阐明简述自接受调查诊断后的重要调查诊断过程，涉及：()调查取证的通过和人员。(2）调查诊断专家的拟定通过及学科专业构成与人数。（3）调查诊断会简要通过。（4）其她有必要阐明的状况(如专家回避状况，中断调查诊断时间、因素及解决状况等)。九、疾病诊断及发生因素的判断与根据从医学专业理论知识、临床及专业经验的角度对受种者所发生的疾病及其因素进行分析，并列出重要根据,应涉及：(1)受种者所患疾病的临床诊断
8、及其判断根据，涉及重要的鉴别诊断根据。（)鉴定如下状况之一的重要根据:避免接种异常反映;偶合症;心因性反映；怀疑接种实行因素；怀疑疫苗质量问题。十、调查诊断结论调查诊断结论应涉及疾病的临床诊断和反映分类等内容。如果反映分类为避免接种异常反映,采用“选择1”描述;如果调查诊断同步对避免接种异常反映损害限度进行了分级,应按照我省避免接种异常反映损害限度分级的规定或参照医疗事故分级原则（试行)，描述分级状况。举例:“受种者接种麻疹疫苗后所患疾病的临床诊断为血小板减少性紫癜，属于避免接种异常反映，避免接种异常反映损害限度分级为二级甲等。” 如果反映分类为偶合症或心因性反映，分别采用“选择2”或“选择3”描述。举例:“受种者接种无细胞百白破疫苗后所患疾病的临床诊断为肺炎，不属于避免接种异常反映,属于偶合症。”怀疑为接种实行因素引起的，建议申请医疗事故鉴定；怀疑疫苗质量问题引起的，建议由药物监督管理部门调查与否存在疫苗质量问题。举例:“受种者接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗后所患疾病的临床诊断为脓毒血症,建议申请医疗事故鉴定。”十一、其她调查诊断专家组在作出调查诊断后10日内,将调查诊断结论报同级卫生行政部门和药物监督管理部门。
