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1、三级综合医院等级标准与评价细那么自检自查实施方案根据?广东省医院等级标准与评价细那么三级医院？相关内容，结合我院医疗工作实际情况,按三级医院等级标准与评价细那么的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。第一局部 成立相应的各级组织一领导小组组 长：黄旭东院长副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长成 员:各职能科室主任下设办公室由业务副院长牵头,职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。二.根据等级标准与评价细那么，按检查内容设立各工作小组：1医院管理局部；2人力资源局部3临床局部;.护理局部；5门诊局部;6药品局部；院感局部；8.财务局部；9后勤保障局
2、部;10.信息管理局部;11.设备管理局部;第二局部 具体工作细那么 一票否决条款：由黄俊河副院长负责;一 医院管理18分（一） 科室设置:10分 1.职能科室设置：人力资源部提供资料和名册；.临床科室设置:办公室提供？医疗机构诊疗科目核定表？； 三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件；3医技科室：办公室提供?医疗机构诊疗科目核定表?； 4其他科室:二人力资源:2分 .编制床位与展开床位数：人力资源部提供； 2床位数与工作人员比例：人力资源部提供; 卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供； 科室主任和重点专科学科带头人:人力资源部提供； 5梯队建设：人力资源部提供;
3、6.院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供;7医师定期考核:医务部负责三依法执业:0分 .医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供; ?医疗机构执业许可证?：办公室提供； 卫生人员执业资格：人力资源部提供； 4依据？执业医师法?、?护士管理条例?制定相应规章制度:医务部、护理部负责； 5法律法规培训方案和记录：医务部；四组织机构和管理:20分 1医院组织架构及领导班子结构:办公室; 2年度工作方案和长远开展规划：医务部; .医院规章制度和岗位职责：医务部; 4.院长负责制及“三重一大事项:办公室、医务部、财务部； 5.会议制度和行政查房制度：办公室、医务部； .职代会及制度:黄俊河副院长、
4、办公室; 7院务公开：医务部；五应急管理：10分 1.突发事件预案:医务部; 2承当突发事件任务:医务部； 传染病应急管理制定:医务部;六信息管理:20分 1信息化组织机构、建设规划、经费、制度：信息科、医务部； 2？医院信息系统根本功能标准?的执行：信息科、医务部； .信息化平安和保密制度:信息科、医务部; 4.?广东省图书馆管理标准?标准执行:医务部； 5文献采集及图书经费保障：医务部、财务部; 6.图书馆借阅管理：医务部； 图书馆馆舍情况：办公室、医务部、后勤； 8.病案管理:医务部； 合理用药检测：医务部、社保办、药械科、信息科; 10电子病历：医务部、信息科; 1统计管理:医务部、质
5、控科、病案室;七财物管理：2分 1财物管理部门设置及相关制定：财务部; 2.设置会计科目、建立账簿、会计核算:财务部； 3财物预算:财务部； 4.财物决算和财物分析：财务部； 5重大工程报批制度和程序：财务部; 6.奖金分配综合目标考核制度:财务部; 7医疗效劳收费：财务部； 8物价管理及效劳工程收费查询：财务部；八医疗设备管理：5分 1.设备科设置及制度、岗位职责:设备科； 2设备论证、采购、招标、保养、维修、更新制度：设备科、采购部; 3100万元以上设备设立档案:设备科; 急救设备管理制度与标准及使用情况:设备科；九总务管理：5分 1.后勤保障管理组织、制度、岗位职责:办公室; 物资采购
6、、验收、入库、发放、报废制度：办公室、采购部; 3.开展治疗饮食,食品卫生情况:办公室医疗废物和污水处理：办公室;5安保制度和设施:办公室；6医院环境及卫生检查、评比制度:办公室；7.工勤人员培训情况：办公室；二医疗质量管理257分一医疗管理2分 、医疗质量管理体系：分 1院、科二级质量管理体系,方案制定、实施方案、工作制度、会议记录、质控小组组成:医务部、各科室; 2医疗质量管理部门组织实施全面质量管理,指导、检查、监督、考核、评价等记录：医务部、质控科、院感科、门诊部、护理部; 3建立七个医疗质量管理组织，制定工作职责、制度以及活动、会议记录：医务部、护理部; 、全程医疗质量管理与持续改良
7、:分 1医院全面质量管理实施方案及各种记录资料、文件和监督措施、整改意见:医务部、护理部； 2各类医疗管理制度和本院的诊疗常规、技术操作常规、医疗护理质量标准：医务部、护理部； 对单病种质量监控管理的相关制度和标准：医务部、信息科；4临床路径管理:医务部、各临床科室;传染病管理:医务部、防保科; 医疗平安管理制度、防范和处理流程和措施:医务部； 3、医疗技术管理:1分 1医疗技术按?医疗技术临床应用管理方法？符合诊疗科目范围、符合伦理、平安、有效:医务部； 2医疗技术和人员资质准入管理制度和新业务技术准入制度：医务部;3新业务技术平安、质量、疗效、费用的全程追踪管理和评价，医疗技术风险处置预案
8、：医务部；科研工程符合法律、法规和医学伦理原那么,伦理委员会记录、科研工程审批表、患者知情同意书：医务部; 手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度：医务部; 二“三基、“三严培训与管理: 培训管理制度、年度方案、各年度全院考核成绩表、原始技能考核评分表、“三基培训方案、实施方案、科室学习方案、讲课内容:医务部； 年度“三基考核登记本：医务部; 急救技术培训和考核记录本：医务部；“三基和急救技术考核：医务部、ICU三病历质量:30分医务部、质控科、临床科室；四医院感染管理:5分 院感各项制度、措施、流程、培训、考核、会议记录：医务部、院感科; 2院感检测: 1全院性医院感染基线监测和调查材料：
9、院感科; 2院感监测年度方案和目标性监测记录:院感科; 3消毒灭菌监测符合标准和标准:院感科、供给室、口腔科、手术室、内镜室； 4重点部门环境卫生学监测:院感科、手术室、CU、产房、母婴室、ICU、血透室; 3重点部门管理、布局、清洗消毒流程、各类记录:院感科、手术室、ICU、产房、母婴室、ICU、血透室、供给室、检验科； 4.医院感染重点工程的管理:院感科； 5医务人员无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生标准、职业暴露防护：院感科； 6消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明:院感科、药械科;五护理管理和技术水平:100分 、加强管理,促进临床护理质量持续改良40分 1、根底护理职责: 根底护
10、理工程、内容、报告、标准,效劳语言和效劳礼仪：护理部; 2危重病人、术后病人的个人生活护理落实:护理部; 3护士人数、助理护理及医院聘请陪护人员资料:护理部、人力资源部; 4医院解决患者生活护理的举措和方案:护理部； 2、护理管理体制和机制的创新： 1建立临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制：护理部； 2扁平化护理管理机制，护士长设置与工作职责、工作情况，护理行政查房制度：护理部、人力资源部； 优先临床一线的鼓励机制,专业/岗位设置情况,护理工作的专业岗位、层级岗位、绩效岗位的分配情况：护理部、人力资源部4护理人员的劳务报酬夜班劳务费、同工同酬情况:护理部、财务部;3、完善临床支持中心建
11、设，以病人为中心:1后勤保障系统或临床支持中心接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取、运送、财物结算的工作情况:护理部、办公室；2信息系统完善,平安给药流程：护理部、信息科;3护士工作条件，护理用具种类及使用情况：护理部;4、充实临床护士队伍和护理人力资源管理:护士配备比例高于?护士条例?要求：护理部、人力资源部；护士队伍数量和结构，近三年非护理岗位护士情况：护理部、人力资源部;护士配置符合科室病床使用率、周转率:护理部、人力资源部;4护士排班模式和二、三线值班制度：护理部;5、落实护士工作责任制，护士管理模式改革:1临床护士分层管理制度,高级责任护士、初级责任护士、助理护士岗位职责，专
12、业岗位、层级岗位、绩效岗位职责、任务、权限,专科护士护理组长使用培训资料：护理部;2高年资、高职称、高学历护士在临床一线数量:护理部、人力资源部;3临床护士工作模式，整体护理责任制、管床责任制、小组责任制、护士床边责任制、床边交接班、定时巡视病人、床边记录制：护理部；6、护理记录:1护理记录真实、客观、准确、及时:护理部;2各类护理记录单的使用:护理部；3患者入院评估记录：护理部；4护理记录范围:护理部;7、护理质量管理体系:护理部和临床科建立临床护理质量责任制,护理质量管理委员会职责、制度、工作记录：护理部;院、科两级护理质量、文化、组织人员/职责、标准政策法规、职责、工作指引、制度、环境、
13、人力和能力建设情况，核心制度培训和运行情况:护理部;3院、科年度护理改良方案方案，护理单元临床护理质量分析、实施效果评估:护理部；护理质量管理前移、质控前移，院、科护理质量管理组织的结构、功能、职责,质控的概念和方法:护理部;5非惩罚性不良事件报告制度：护理部;护理工作满意度调查资料:护理部;、护理技术水平:60分 、加强根底护理,分层级落实责任: 各级人员职责和制度：护理部； 2病区护理排班表和危重病人护理记录:护理部; 3护理岗前培训和岗位培训记录：护理部; 4护理查房记录和护理会诊制度:护理部； 5临床护理工作制度、根底护理/专科护理效劳工程、工作内容、工作标准、工作指引相关资料：护理部； 、加强根底护理，保障病人平安1广东省各专科10大护理平安质量目标、卫生部患者平安0大目标,平安目标培训记录、制度、指引：护理部; 2查对制度实施:护理部; 3护理交接班制度：护理部； 4化疗药物、血管活性药物、特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况:护理部;5手术室质量管理要求:护理部； 6临床科室医院感染控制制度和消毒隔离制度：护理部、院感科; 7临
