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1、病历质量控制制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）病历质量控制制度一、病历记录应用钢笔,黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁.医师应签全名。二、病历一律用中文书写,无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写.三、门诊病历书写要求：(一）病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、 号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。(二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都
2、应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。(三）每次就诊检查,均应填写具体日期。（四）请求他科会诊,应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。(五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。（六）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。（七）各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意,并签字.（八）医保、特种病历按相关特殊要求执行.四、住院病历书写要求：（一）新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格
3、检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字.（二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。（三）病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。（四）再次入院者应书写再次入院病历。（五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。（六）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间.病程记录应按下列要求及时记载
4、：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人45天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录.对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字.病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。（七）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录.请他科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。(八)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录内.阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。（九）凡决定转诊、转科或转
5、院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字.（十）各种检查报告单应按顺序粘贴。（十一)出院总结和死亡记录应在当日完成.出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单.死亡病人和自动出院病人应及时书写相应讨论记录。病历质量控制方案提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进.而每位临床医技科室人员的责任心
6、是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：1、各科室定期组织医护人员扎实学习病历书写基础知识并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控.3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。4、医院将反复组织病历书写基础知识考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过病历书写基础知识考核。5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽
7、查，查出问题将予以相应处罚。6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房,以督察、提高在院病历质量.7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比.对优秀者予以奖励。8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 9、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个
8、科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷,指导科室人员病历(报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 11、不合格病历的控制 (1)未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 （2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 （3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。为进一步加强现场工程质量，执行我公司质量管理方针，依据中华人民共和国建筑法、建设工程质量管理条例现行国家、省市行业标准，以及设计图纸、监理合同、监理规划等，坚持总体控制、
9、分项管理、预防为主、重点控制、全过程、全方位、全天候的质量控制原则，特制定以下监理质量控制制度。一、图纸会审制度 1.图纸会审包括专业会审和综合会审两种形式。专业会审一般是通知承包商自行组织，问题汇总后，在综合会审中解决。 2.综合图纸会审由总监负责组织也可由业主地盘工程师组织，参加单位有质量监督、业主代表及相关的施工单位、设计院和各专业监理工程师等。 3.综合图纸会审由施工单位负责做好记录，记录整理后参加各单位签字盖章后生效，作为正式技术文件,与施工图有同等效力。 4.图纸会审记录应在会审后一周内送发给各有关单位。 5。图纸会审提出和发现的问题,设计单位或有关单位应及时解决. 二、施工组织设
10、计审查制度 1。施工组织设计是工程建设项目施工的总规划，也是工程监理的主要依据. 2。施工组织设计一般在建设项目招投标时，承包商连同标书上报给建设单位,做为能否中标的考核内容(议标方式除外，但必须有施工组织设计）。 3。项目监理组进入施工工地,要向建设单位索取施工承包合同、施工图纸和施工单位上报的施工组织设计（或直接向施工单位索取）。 4.施工组织设计的主要内容应包括: （1)工程概况； （2）工程项目总进度计划(或网络计划）; (3）主要分部分项工程施工方案或施工技术组织措施； (4）工程施工所须主要施工机具，实物工程量，主要材料数量; （5）劳动组织与劳动力动态图; （6）质量保证体系及措
11、施、安全施工保证体系及措施； （7）施工总平面图。 5.审查施工组织设计的重点应放在主要分部分项工程施工方案与施工方法（技术、安全和经济是否合理）、施工进度计划及施工平面布置(施工水电、线路、交通、消防畅通、机料堆放合理）三个方面。 6。对施工组织设计的审查,要先进行专业审查,然后由总监理工程师组织综合审查，审查结果应用书面形式通知设计、施工、业主等单位. 7.施工组织设计审查后填写施工组织设计或方案审批报审表作为现场项目监理组织的档案资料保存。三、工程开工审批制度 。开工审批应具备下列条件： （1）有建筑主管部门签发的施工许可证。 （2）有规划部门签发的建筑许可证（3）有工程质量监督站核发的
12、有完备的施工图或按组织设计规定分阶段所必须具备的施工图纸。（4）工程质量监督登记表。(5）有施工安全监督站核发的施工安全监督登记表。(6）已签订施工合同.（7)已签订监理合同。（8）施工组织设计已经批准。（9）已完成施工现场“三通一平”工作。(10）基本完成施工阶段的组织、材料、机具、劳动力和技术的各项准备工作。（11）已按合同规定及时支付备料款.由总监理工程师召集工地例会，审议开工条件。由总监理工程师签发“开工报告”，并以批准的开工日期作为合同规定的开工日期. 四、隐蔽工程检查、验收制度 1.隐蔽工程检验的标准应根据工程施工图纸、施工验收规范及其它有关标准或规定执行。 2.在本道工序完成之后
13、,下一道工序开始进行之前，由施工班组负责人填写自检记录，队长和单位质检人员检查合格签注意见后，再交由监理工程师进行隐蔽检查（1）隐蔽工程检查是分项工程质量检验的重要工序，应检查被隐蔽的材料数量、质量、合格证书和复验报告的编号等。监理工程师检查确认合格后签字隐蔽。 3。工程在隐蔽前，提前48小时书面通知监理工程师检查,经检查合格签证后方准隐蔽.监理工程师不能按时参加验收，须在开始验收24小时之前向乙方提出延期要求，延期不能超过2天，监理工程师未按上述时间提出延期要求且不参加验收,乙方可以自行组织验收，监理工程师应予承认. 工程质量符合规范要求，验收24小时后，监理工程师不在验收记录上签字，可视为
14、监理工程师已批准,乙方可进行隐蔽或继续施工。 4.隐蔽工程在签署意见前应查明工程部位和实物工程量、施工材料所用标准及合格与否、混凝土、砂浆、沥青等配合比、操作人员、误差尺寸等，不得简单签署“合格、“按图纸施工”等字句。 5。未按规定填写隐蔽工程记录，监理人员有权制止下道工序施工，未经检查擅自隐蔽的工程，监理人员有权拒绝在记录上签证。由此造成的质量事故及返工损失，由施工单位自负. 6.基础和主体工程完工时，要分别组织中间验收，汇同有关部门对质量等级作出评定意见。 五、原材料送检制度 原材料是影响工程质量的重要因素,为了加强原材料的检查验收，严格把好材料关，确保投入工程使用的材料符合设计及现行规范
15、、规定的要求，特制订本制度。 1.严格遵照国家、深圳市现行规范、规定、条例等的要求进行原材料的有见证送检。送检由双方共同执行，即由监理单位的送检见证人和施工单位现场质检员共同按要求进行取样并送检； 2。材料质量检验取样必须有代表性，即所取样品的质量能代表该批材料的质量。在采取试样时必须按规定的部位、数量及采选的操作要求进行。 3.当对材料性能不清楚、或对质量保证资料有怀疑、或对成批生产的构件，均应按一定的比例进行随机抽样检验或按有关规定进行试验。 4.工程中主要的原材及构配件必须具有厂家的批号和出厂合格证。钢筋混凝土成品构件应按规定的方法进行抽样检查。 5。在现场配制的材料，如混凝土、砂浆、防水材料、防腐材料、绝缘材料、保温材料等配合比，应先经有见证送检,经试验合格后,才能使用。 6.主要材料取样批量、取样方法、取样数量按南京市质监站建材检验取样规定执行.六、工程变更处理制度 1。设计变更指由设计单位、业主提出的设计图纸修改，而工程变更指由承建商提出的设计图纸修改。 2.设计变更和工程变更必须通过监理单位
