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1、 .省药品零售企业GSP认证申请书本- -日期： / 受理编号： 企业编码： 省药品零售企业GSP认证申请书申请单位： （公章）填报日期： 年月日受理日期： 填 报 说 明1认证申请书应使用原件，用钢笔填写，容应准确、完整，不得涂改和复印。2报送认证申请书与其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸打印，标明目录与页码并装订成册。企业名称经营地址邮 编经营围经营方式经济性质职工人数开办时间上年销售额（万元）法定代表人(企业负责人)职务执业药师或技术职称企业质量负责人职务执业药师或技
2、术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联 系 人联系企业基本情况 (企业公章)地市级药品监督管理部门初审栏一年有无违规经营或经销假劣药品问题经销假劣药品问题的说明与审查结果审查意见经办人： 年 月 日（公章）形式审查经办人：地市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日（公章）GSP认证申报资料初审表申报企业：审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况自查报告三、企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表四、企业药品经营质量管理制度目录五、企业非因违规而销售假劣药品的说明审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。企业负责人、质量管理、验收、营业人员情况表填报单位: （公章） 填报日期：年月日序号职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注1234567注：1报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。制度目录自查报告
