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1、肥胖患者麻醉管理专家共识（2017）王国年邓小明左明章（负责人）米卫东黄文起黄宇光喻立文（共同执笔人）鲁开智路琳（共同执笔人）缪长虹薛荣亮一、肥胖的定义肥胖是由于环境、遗传以及内分泌等原因所引起的机体生理功能障碍，当长期摄入的食物热量超过能量消耗时，可发生肥胖。体重指数（bodymassindex,BMI）是评估患者体重状态最常用的衡量指标，即患者的体重（以kg计算）除以身高（以m计算）的平方（BMI=kg/m2）。世界卫生组织定义BMI25kg/m2为超重，30kg/m2为肥胖，针对亚太地区人群的体质及其与肥胖有关疾病的特点，BMI23kg/m224.9kg/m2为肥胖前期，25kg/m2为
2、肥胖（表1）。BMI是一种较为粗略的指标，定义肥胖特异性高，敏感性低。相等BMI值的女性体脂百分含量一般大于男性。表1WHO及亚太地区肥胖的分类卜WHG亚太地区q过瘦7正常-超重23BMI25轻度3御Mlu*25BM30中度聪3可MiaS3短Ml35r重度肥胖B皿询在临床中使用腰围（waistcircumference,WC）而不是BMI来定义促成代谢综合征的脂肪重量成分。腰围指腰部周径的长度，是衡量脂肪在腹部蓄积程度的最简单、实用的指标。脂肪在身体内的分布，尤其是腹部脂肪堆积的程度，与肥胖相关性疾病有更强的关联。腰围的测量采用最低肋骨下缘与骼崎最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位在平静
3、呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。我国提出了中国人肥胖诊断BMI界值，并结合腰围来判断相关疾病的危险度，见表2。CT和MRI可以较精确的测定体脂的百分含量，但较为昂贵，难以普及。表2中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系分若体重渤(kgm)p腰围tcm)Q男；匕盼女；0砂男=ga并女彳8(X90户男.K女彳三90?体重过低，185*-T族正常418A239增加,高Q超重2427.9增加，极高,肥脸必高卜极高-极高J注：*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；*体重过低可能预示有其他健康问题。
4、二、肥胖的流行病学伴随社会经济的发展和膳食结构的变化，肥胖已成为第六大疾病危险因素，严重威胁人类健康，并呈现全球流行的态势。根据2012年“中国居民营养与健康状况调查”，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%,比2002年上升了7.3和4.8个百分点。617岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。三、肥胖的病理生理学1. 脂肪分布腹部肥胖在男性更为常见，髓部、臀部周围的外周脂肪更多见于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔内蓄积过多，称为“中心型肥胖”。中心型肥胖相关的代谢紊乱发生率较高，更易合并代谢综合征。目前认为腰臀比男性1.0、
5、女性0.8是缺血性心脏病、脑卒中、糖尿病的一项强的预测指标。2. 代谢综合征肥胖患者多合并代谢综合征（metabolicsyndrome,MS）,伴有腹型肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压以及其他特点，MS与心血管事件显著相关。国际糖尿病联盟（IDF）提出代谢综合征的新诊断标准（表3）。控制肥胖及其并发症的发生将有益于MS的预防。表3代谢综合征诊断标准指标定义值#基本条件口中心性肥胖日男性腰围90cm;女性S0cm合并下列4项中任意2顶，甘油三酯水平升高或已接受相应治疗八高密度脂蛋白水平降低尸男性0.9imiiolbLP女性l.lnomolL+J或已接受相应治疗/-血压升高。收或
6、野张压昌“或己接受相应治疗或此前己诊断高血压尸空腹血糖升高45trunnl-Tj或已摆受相应治疗或此前已诊断2型糖用病3.呼吸系统功能残气量下降：肥胖能够影响膈肌及胸腹部运动，进而导致功能残气量降低、区域性肺不张和肺内分流增加。全身麻醉使这些变化更为明显，肥胖患者麻醉后功能残气量减少50%,而非肥胖患者只减少20%。功能残气量的降低导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。(1) 肺顺应性降低：胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加。当肥胖患者仰卧位时，肺顺应性降低及气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，仰卧位可导致致死性的心肺功能衰
7、竭，称为肥胖仰卧位死亡综合征(obesitysupinedeathsyndrome)。静息代谢率、氧耗及呼吸做功增加：因体重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分钟通气量来维持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。(2) 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)：OSA定义为睡眠期间呼吸暂停时间大于10秒，睡眠期间可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。肥胖是导致睡眠呼吸暂停最主要的危险因素。肥胖患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，可有频繁出现的呼吸暂停和低通气。而部分的上呼吸道梗阻导致低通气，所以此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obst
8、ructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)。OSAHS患者即使是轻度镇静也可引起气道的完全塌陷和(或)呼吸暂停。慢性夜间低氧血症会导致肺动脉高压、右心室肥厚和(或)右心室衰竭。患者的OSAHS很容易漏诊。一项针对170例拟行外科手术的患者进行的研究发现，术前只有15%的患者被诊断为OSAHS,但通过术前检查却发现有76%患者合并OSAHS。因此，建议高危患者术前进行多导睡眠图检查以发现OSAHS。4. 心血管系统(1) 高血压：肥胖患者患轻度至中度系统性高血压的概率比瘦者高36倍，50%60%肥胖患者患高血压。其机制与胰岛素对交感神经系统的作用及细胞外液体
9、容量有关。高血压若未控制可发展为离心性和向心性混合的左心室肥厚，最终导致心力衰竭和肺动脉高压。体重减轻可明显改善甚至完全消除高血压。冠心病：肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常见年轻的肥胖患者可见其单支血管的冠状动脉病变发生率较高，尤其右冠状动脉。(2) 心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一项独立危险因素，机制可能是容量超负荷和血管硬化导致心脏结构性和功能性改变。心力衰竭是发生术后并发症的主要危险因素。(3) 心律失常：窦房结功能紊乱和传导系统脂肪浸润可导致心律失常的发生率增加，如房颤发生率增加1.5倍，同时心源性猝死的发生率也明显增加。随着BMI的增加，QT
10、间期延长的发生率也相应增加。5. 消化系统(1) 肝胆疾病：肥胖是非酒精性脂肪肝病最重要的危险因素，多合并肝功能异常，因此选择麻醉药物时，应关注其对肝功能的影响。肥胖患者发生胆囊及胆管疾病的风险增加3倍，其中胆石症常见。(2) 胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素。肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，合并胃容量的扩大，围术期发生反流误吸的可能性增高。6. 血栓形成：肥胖患者处于高凝状态，进而增加心肌梗死、卒中、静脉血栓形成的风险。肥胖女性术后静脉血栓发生率是体重正常者的10倍。术后的高凝状态持续时间可能超过2周，预防血栓形成的时间长短要考虑手术类型和BMI。其
11、它肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、肾癌及食管癌发生的风险增加。肥胖患者围术期感染发生率增加，称为肥胖炎性综合征。肥胖患者脑卒中风险增加，还可伴有白主神经系统功能障碍和周围神经病变症状。骨关节炎和退行性关节病趋势与肥胖的流行密切相关，此类患者手术时需特别关注。四、药理学1. 最常用的体重名词(1) 全体重(totalbodyweight,TBW)理想体重(idealbodyweight,随年龄变化，可由身高和性别近似计算。男：身高一100(cm)女：身局一105(cm)瘦体重(leanbodyweight,LBW:即患者实际体重。旧W):按照正常体脂比,):即去掉脂肪的体重
12、,LBW(=6bEC+r216x0MHk/m-)(男性)最常用的计算公式如下:LBW(原)二(女性)校正体重(adjustedbodyweight,ABW):调整体重的计算考虑到肥胖者瘦体重和药物分布容积的增加。ABW(kg)=旧W(kg)+0.4TBW(kg)一旧W(kg)2. 常用药物剂量的计算肥胖相关的生理学变化可导致很多药物的分布、结合及消除发生改变，证据显示肥胖者麻醉药物分布容积的变化并不相同，不能统一定量，麻醉药物计算依据详见表4。肥胖患者对吸入麻醉药的脱氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚苏醒更快。表4相关药物剂量计算推荐依据瘦体重Q全体重W丙泊酚（维持剂量）矽芬太尼卜
13、舒芬太尼瑞芬太尼，罗库溟按n阿曲库镑和顺式阿曲库铉（维持剂量维库浪按口对乙酰氟基酚/吗啡户利多卡因户布比卡因q丙泊酚（负荷剂量）-咪达唆仑时琥珀胆减-辑库阿曲库铉和顺式阿曲库镣（负荷剂量*革妙体重超过140kg150kg已不适用靶控输注五、肥胖的治疗肥胖的治疗可分为非药物治疗、药物治疗及外科治疗。随着临床认识的提高，肥胖症治疗手术越来越多，较常见的手术方式有Roux-Y形吻合胃旁路术、腹腔镜下的可调节性胃囊带术、腹腔镜下袖套式胃切除术、空回肠旁路或胆胰分泌转流术，其中不同手术方式各有利弊。肥胖治疗性手术的并发症和病死率取决于年龄、性别、BMI、并存疾病、手术类型及复杂程度、外科医师和手术中心的
14、经验。最严重的并发症包括吻合口漏、狭窄形成、肺栓塞、白血病、胃脱垂及出血等，较少见并发症有伤口裂开、疝气、血肿形成、淋巴囊肿和缝线排出等。某些手术方式可出现营养性并发症及倾倒综合征。六、麻醉管理（一）术前评估所有肥胖患者均应进行全面的术前评估，病史采集和体格检查应着重于对呼吸系统、气道及心血管系统的评估，同时应重点识别和筛查OSAHS和高血栓风险的患者。减肥手术死亡风险分层（obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS）同样适用于肥胖患者非减肥手术，4分5分的患者术后需要更加密切的监测（表5）对于肥胖患者，还应评估其外周静脉置管是否容易，超声
15、引导肘前静脉置管相比于中心静脉置管更可取。表5减肥手术死亡风险分层OS-MRS（同样适用于肥胖患者非减肥手术）危险因素评分男性/年龄45岁曷血压肺栓塞危险因素中既往静脉血栓形成a-腔静脉滤器植入口偶通气（睡眠呼吸障碍）丁q-肺动脉高压，-/死亡风险QA级；0分1分审日级！2分3分C级：4分5分r2.4%3砰时1.呼吸系统评估常规进行困难气道的评估，如肥胖面颊、颈围大小、头颈活动度、颗下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及Mallampati评分等。据估计约10%肥胖患者存在面罩通气困难，1%肥胖患者存在气管插管困难，应做好困难气道的准备。病史采集和体格检查应尽量识别提示呼吸性疾病的症状和体征，还需进行规范的血液检查、胸部X线、肺功能检查等。若患者存在以下征象呼吸空气下脉搏氧饱和度95%;FVC3L或FEV11
