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1、精选优质文档-倾情为你奉上医疗风险防范、控制制度及工作流程一、总 则1. 为提高医疗质量,保障医疗安全,防范医疗纠纷,创建平安医院,构建和谐医患关 系,依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管 理条例、 医疗事故处理条例、 医院投诉管理办法(试行、 病历书写基本规范 等法律、法规,结合本院实际,制定本制度。2. 强化以事前防范,做到防患于未然。坚持“以病人为中心”的服务理念,重视患者 安全,不断改善服务条件,优化服务流程,转变服务作风,加强业务培训,不断提高医疗服 务水平和能力,努力为患者提供优质安全的医疗服务。3. 落实院长科主任两级负责制,健全医疗质量管理体系,建
2、立规范管理和持续改进的 长效机制, 建立科学的医疗质量监控体系和评估体系, 加强监督管理, 医疗安全责任落实到 科室和个人,切实做好医疗风险防范与控制工作。4. 医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗、护理规范、常规。医务人员必须树立敬业精神,恪守职业道德,增强责任心,关心、 爱护、尊重患者,加强医患沟通,保护患者隐私;努力钻研业务,更新知识,提高专业技术 水平,做到因病施治,合理检查,合理用药。5. 院长办公会每季进行各项制度检查,进行医疗安全情况分析,查找医疗隐患,总结 经验教训, 提出整改措施,不断完善和落实医疗风险防范措施,预防医疗事故的发生,
3、减轻 医疗事故的损害。6. 定期召开防范医疗事故及争议专题会议,组织学习相关法律法规和各项规章制度, 讨论科室存在的医疗安全隐患,对存在问题提出整改措施并抓好落实。7. 建立健全医务人员违法违规行为的公示和责任追究制度、 医疗质量监控和评价制度、 医患沟通制度。8. 加强治安管理,明确治安责任人,逐级落实内部治安保卫安全责任制,完善医院内 部安全防范机制,落实人防、技防、特防等安全防范措施。二、医德医风建设1. 加强对医务人员的政治思想、医德医风、个人修养和职业道德建设,制订落实行风 教育、考核和责任追究制度。牢固树立为人民服务的宗旨,改善服务态度,转变服务作风, 改进服务流程,方便病人就医,
4、努力为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的医疗服务。2. 医务人员必须树立坚定的职业信念、崇高的职业道德、主人翁的责任感和全心全意 为人民服务的理念,树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚;必 须恪守医务人员职业道德,发扬人道主义精神,履行防病治病、救死扶伤、 保护人民健康的 神圣职责。3. 切实改善医务人员的服务态度,在言语举止上讲究文明礼貌,对待病员一视同仁, 树立 “病人至上, 廉洁行医” 的观念, 坚决抵制收受药品回扣及开单提成、 红包等不正之风。 4. 医务人员应当以整洁大方的仪表、良好的言语态度来面对患者,想方设法为患者提 供方便; 应当了解患者的心理感受和感情需求
5、, 尽量满足患者的需求, 取得患者及家属的配 合和理解; 应当主动加强与病人的交流, 耐心向病人交待和解释病情, 杜绝生、 冷、 硬、 顶、 推现象。三、医疗质量监督管理1. 院长全面负责本院医疗质量管理。定期主持召开医疗质量和医疗安全会议,组织医 疗质量评估, 分析医疗分析问题, 提出整改措施和责任追究建议, 建立完善相关医疗质量和 安全制度,并督促相关职能部门抓好落实。2. 设置医疗服务质量监控部门,配备专职人员,具体负责监督本单位医疗服务工作, 检查医务人员执业情况,调查和处理医疗纠纷。3. 建立相关专业的质量监控小组,负责各专业技术质量监督和管理,制定和完善相关 操作规范,定期组织业务
6、培训学习和检查评比活动。4. 建立由科主任和护士长为组长的医疗质量和医疗安全监督小组,负责本科室的医疗 质量和医疗安全管理工作。 定期组织医疗质量和医疗安全检查, 查找存在问题, 提出整改意 见,落实整改措施。四、医疗风险防范、控制1. 告知与沟通1.1,在医疗活动中,医务人员必须及时将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告 知患者。 告知要力求全面准确, 避免因告知不足而导致医疗纠纷, 但应当避免对患者产生不 利后果。1.2,告知采取口头告知、书面告知和见证告知三种方式。口头告知适用于医院诊疗程 序等一般性情况的告知; 书面告知适用于有告知义务的医疗管理、 患者病情、 诊治措施及风 险告知,
7、 书面告知必须要有患方签字; 见证告知适用于医院有告知义务但患方拒绝在书面告 知文书上签字或无患方家属而本人也无法签字的告知, 告知时必须要有第三者在场, 并签字证明。1.3, 按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人签署同意 书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应 当由其近亲属签字, 没有近亲属, 由其他关系人签字; 为抢救患者, 在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下, 可由医院负责人或者被授权的负责人 (医务科负责人 签字。 1.4, 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况者, 应当将有关情况通知患者近亲属,
8、由患者亲属签署知情选择书,并及时记录。患者无近亲属或者近亲属无法签署知情选择书, 由患者的法定代理人或者关系人签署知情选择书。1.5,医务人员在各个诊治环节中应当积极与患方进行沟通,并解答其咨询,解答应当 热情友善、耐心细致、通俗易懂、表达准确,重要的沟通应当记录在病历中,并请其签名。 1.6, 手术及有创诊疗措施 (包括各种组织器官穿刺活检、 内窥镜和血管内的诊治等 , 医务人员应当将疾病的诊断、 手术及麻醉方式和可能出现的风险充分告知患方, 并请其签字。 1.7,手术过程中,需要改变手术方案、麻醉方式或切除患者组织器官等,手术者必须 征求患者(方同意并签字后才能进行,但情况危及患者生命安全
9、时,在告知同时,可采取 抢救性措施。1.8,手术告知原则上由主刀医师负责,特殊情况可以委派有相应资质的助手告知,但 告知内容应当经主刀医师审核同意。 重大、疑难、多科合作、新开展手术必须由主刀医师亲 自告知。1.9, 科室对非手术诊治 (包括药物治疗及各种物理治疗、 自费药品和治疗方法使用等 的医疗措施及风险要实行告知制度, 取得患方同意并签字后, 方可采取诊治措施。 但情况危 及患者生命安全时,在告知同时,可采取抢救性诊治措施。1.10,科室必须对危重、大型、疑难、复杂、高风险、毁损性、新开展的手术或操作 进行术前讨论,然后由主刀医师进行第一次术前谈话,填写新技术、新项目、重大疑难手 术审批
10、表 上报医务处, 医务处备案并提交业务副院长或院长批准, 并由医务处组织人员进 行第二次术前行政谈话后实施。2. 首诊负责和值班交接班2.1, 第一次接诊医师或科室为首诊医师和科室, 首诊医师和科室对患者的检查、 诊断、 治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.2,急危重患者需检查、会诊、住院或转院,首诊医师应负责安排检查、会诊、联系 科室和转诊医院,并联系护送人员。室和个人应当配合,不得以任何理由推诿或拒绝。2.4, 下班前, 首诊医师应将患者移交接班医师, 把患者病情及需注意的事项交待清楚, 并认真做好交接班记录。2.5,病区实行 24小时值班制,值班医护人员应当按时交接班;急危重病患者,必
11、须 做好床前交接班,病情和医疗措施交接应当详细,交接后应当签字并注明具体时间。2.6,值班医护人员负责病区患者突发情况的临时性医疗工作,并作好急危重患者病情 观察及医疗措施的记录。 在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示上级医师, 或报告医院 总值班或医务科。2.7,值班医护人员不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。 如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。2.8,值班医护人员在病区晨会交班时,应当将急危重和新入院患者情况向病区医护人 员报告,并向主管医师交待清楚患者病情和待处理的问题。3. 三级查房3.1,实行主任(副主任医师、主治医师和住院
12、医师三级医师查房制度。3.2,主任(副主任医师或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任(副 主任医师查房每周至少 1次;主治医师查房每日至少 1次。住院医师对所管患者实行 24小时负责制,实行早晚查房。3.3,对急危重患者,住院医师必须随时观察病情变化并及时处理,必要时报告主治医 师、主任(副主任医师临时会诊处置。3.4,对新入院患者,住院医师应立即查看患者,并在 8小时内完成首次病程记录,主 治医师应在 48小时内查看患者, 并提出处理意见, 主任(副主任 医师应在 72小时内查看 患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。4. 病例讨论和会诊4.1,凡遇疑难病例、入院三天内未明确
13、诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会 诊讨论。4.2,会诊讨论由科主任或主任(副主任医师主持,召集有关人员参加,认真进行讨 论,尽早明确诊断, 提出治疗方案。 主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病 例讨论记录本。4.3,对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。须参加,讨论情况记入病历。4.5,对于疑难、复杂、重大手术或病情复杂须相关科室配合的,应提前 2 3天邀请 麻醉科及有关科室人员会诊。4.6,死亡病例讨论,一般情况下应在 1周内组织讨论;特殊病例(发生医疗纠纷的病 例应在 24小时内进行讨论。死亡病例讨论,由科主任主持,本科医护人员和相关人员参
14、加,必要时请医务科派人参加。4.7,急诊会诊,可以电话或书面形式通知科主任或相关科室,在接到会诊通知后,应 在 10分钟内赶到。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟。4.8,科间会诊,应邀科室应在 24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管 医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。4.9,全院会诊,病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗 纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。 会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开, 院 长和医务科长原则上应参加并作总结归纳。主管医师应当将会诊意见摘要记入病程记录。 4.10,院外会诊,邀请外院医师会
15、诊或派本院医师到外院会诊,应按照卫生部医师 外出会诊管理暂行规定有关规定执行。5. 危重病人抢救和报告5.1,制定危重病人管理制度 ,加强重点病人的管理。加强临床科室危重病人报告 制度, 及时向病人家属发放病危通知书, 涉及多科室协作的危急重病人抢救, 由医务科负责 组织指挥,各科室及其医务人员必须服从安排。5.2,抢救危重病人时,医务人员及科室主任在积极抢救的同时及时报告医务科或总值 班。 发现医疗事故或过失行为时, 医务人员和科室主任应立即积极采取有效措施, 避免或者 减轻对患者身体健康的损害, 防止损害扩大。 同时应及时向医务科报告, 医务科人员接到报 告后立即进行调查、核实,将情况及时
16、向院长报告,并向患者通报、解释。6. 认真执行医疗质量核心制度:首诊负责制度 ; 三级医师查房制度 ; 病历书写规范与管理制度 ; 疑难病例讨论制度 ; 死亡病例讨论制度 ; 术 前讨论制度 ; 医 生 值 班 交 接 班 制 度 ; 查对制度 ; 会诊制度等医疗质 量核心制度,规范医疗执业行为。7. 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并提出持续 改进措施。 7.1，医疗技术临床应用实行分类、分级管理。 7.2，建立手术及有创操作分类管理及审批制度。 7.3，对手术和高风险有创操作实行医疗技术准入制度，不得开展未经审核批准的医疗 技术。 7.4，对手术和高风险有创操作人员资质实行准入制
