营养不良患者营养支持方案

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1、营养不良/失衡患者营养支持手册*医院营养室二 O 一四年七月住院患者营养不良或医源性营养不良，是目前临床营养面临的主要 问题。19741995年间，世界各地超过150个硏究项目表明，医院患 者营养不良的发生率在30% 55%。营养不良尤其是危重患者中存在的 营养风险，会降低机体抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱，并 发症发生率和疾病死亡率增加，住院时间延长，最终导致医疗成本和费 用的进一步提高。因此，如何预防住院患者营养不良是目前乃至将来的 主要问题。临床营养支持已经在危重病领域得到广泛应用，它在治疗学中所起 的作用已远远超过营养供给的范畴，对危重症与营养不良患者的治疗， 起着补充、治疗以

2、及药物性的作用。它不再是为患者提供能量和蛋白质 等营养物质，还具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、 降低炎症反应和改善患者生存率等的作用，朝着维护细胞、组织器官功 能、促进患者康复的方向不断发展。本指导意见如有不明之处，请与营养室联系。二0四年七月目录1.营养不良与营养支持31.1 营养不良的概念 31.2 营养支持概念的发展 31.3 住院患者营养支持目的与原则 31.4 营养支持途径与选择原则 41.5 临床患者能量补充原则 52. 肠内营养支持（EN） 62.1 肠内营养应用指征 62.2 肠内营养途径选择与营养管放置 62.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 72.4

3、常用肠内营养制剂选择 83. 不同营养不良/失衡患者的营养支持原则 93.1 糖尿病患者的营养支持 93.2 癌症患者的营养支持 103.3 创伤病人的营养支持 113.4急性肾功能衰竭（ARF）患者的营养支持 113.5 肝功能不全患者的营养支持123.6急性重症胰腺炎（SAP）患者的营养支持133.7 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 143.8 心功能不全病人的营养支持153.9器官移植（OT）患者的营养支持 164. 营养支持的相关问题174.1 特殊营养素的药理作用174.2 重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗194.3 生长激素在重症患者的应用195.附表肠内营养制剂主要成分 201.

4、 营养不良与营养支持1.1 营养不良的概念营养失去平衡可产生营养不良，营养不良(malnu trit ion)是指由于一种或一种 以上营养素的缺乏或过剩所造成的机体健康异常或疾病状态。营养不良包括两种表 现，即营养缺乏(nutrition deficiency)和营养过剩(nutrition excess)。1. 营养缺乏病：由于营养素摄入不足所导致的疾病。目前世界上流行四大营养 缺乏病是：蛋白质一能量营养不良、缺铁性贫血、碘缺乏病、维生素A缺乏病。其 他常见营养缺乏病还有钙、维生素D缺乏引起的佝偻病，维生素B-缺乏可以引起脚 气病，维生素C缺乏可以引起坏血病，锌缺乏可引起厌食症等，各种营养素

5、的缺乏 都可产生相应的缺乏病。2. 营养过剩性疾病：由于营养素摄入过多所产生的疾病。如高热量、高脂肪、 高蛋白、特别是动物脂肪摄入过多，可以引起营养过剩性疾病，如肥胖症、高血脂、 冠心病、糖尿病等。一些营养素摄入不合理还与一些肿瘤的发病有关，如脂肪摄入 过多与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌的发病有关。此外，维生素A、D摄入过多，可造 成维生素A、D中毒。数十年来大量证据表明，住院患者中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良 (特别是低蛋白性营养不良)不仅增加了住院患者死亡率，并且显著增加了平均住 院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间 与费用。1.2 营养支持概念的发

6、展近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院患者营养不良的发生比率却未 见下降。其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症患者生命延长、 病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生 理损害(意识、体力、消化器官功能)妨碍重症患者进食；部分慢性患者往往有长 期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者的增多；特别是许多患者在入院时多忽视了营 养状态的评估。因此，临床营养支持作为住院患者综合治疗的重要组成部分，应该 得到足够的重视。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代 谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在

7、 不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同 的影响。例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸 代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的 功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同 的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生 素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此， 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代 谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重 要作用

8、，成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.3 住院患者营养支持目的与原则供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养 素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 发展与转归，这是实现住院患者营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完 全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的 蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改 善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均 0.51.0 kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不

9、良（体重丢失10%）是重症患者普遍存 在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导 致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入 不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直 接影响ICU患者的预后。对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营 养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能 的特点。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效 控制等情况下，营养支持很难

10、有效实施。应激性高糖血症是 ICU 患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式 的营养支持（EN、PN）,应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110 150mg/dL）可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发 生率及病死率明显下降。推荐意见1 :重症患H者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）推荐意见2 :重症患者的营养支持应尽早开始。（B级）推荐意见3 :重症患島者的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）1.4 营养支持途径与选择原则根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（parenteral nutrition, P

11、N, 通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管 经胃肠道途径）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要 的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持 （EN）。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。有外科患者的 分析结果显示，PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险比接受 PN者低。有关营养支持时机的临床研究显示，早期EN,使感染性并发症的发生率 降低，住院时间缩短等。但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别是在比较EN 与 PN 对预后改善、降低住院时间

12、与机械通气时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可 能与多种因素有关，如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有 关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以完全耐受肠内营 养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%胃肠道不能 使用，是选择TPN的绝对适应症。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高 于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示接受仅有50%左右接受EN的重症患者可 达到目标喂养量（25 kcal/kg day）。对于合并肠功能障碍的重症患者，肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。 研究显示，合并有营养不良，而又不能通过胃肠道

13、途径提供营养的重症患者，如不 给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。总之，经胃肠道途径供给营养应是重症患者首先考虑的营养支持途径。因为它 可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方 面较全肠外营养更具有优势。推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN + EN） （C级）1.5 临床患者能量补充原则 合理的热量供给是实现临床患者有效营养支持的保障。有关应激后能量消耗测 定的临床研究表明：合并全身感染患者，能量消耗（REE/ME

14、E）第一周为25 kcal/kg day，第二周可增加至40 kcal/kg day。创伤患者第一周为30 kcal/kg day，某些患者 第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25 1.46 倍。但这并非是急性应激状态的重症患者的能量供给目标。不同疾病状态、时 期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性 重症患者，能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症患者能够接受并可 实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持 相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉

15、积等。值得注意的是，对ICU 患者来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底 物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制， 供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的患者应根据其 理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当 的增加，目标喂养可达3035 kcal/kg day，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。由于重症患者肠内营养不耐受的发生率增高，常影响 EN 的有效实施而导致喂 养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率增高。在合理实施肠内营养 的同

16、时，联合应用肠外营养，有助于患者达到目标能量供给，保证EN的有效实施。推荐意见6：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（ 20 - 25kcal/kgday ）；在应激与代谢状态稳定后，能供给需要适当的增加（30-35kcal/kgday） （C级）2. 肠内营养支持（EN）2.1 肠内营养应用指征肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重 症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、 花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。多项2级临床研究表明，与延迟肠