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1、中高危急性肺栓塞干预策略（全文）在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代 治疗策略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE ）的治疗手段 和治疗结局仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新，新 的治疗策略和治疗手段不断探索中。本文主要探讨多学科合作PE治疗团 队的建设，以及除了抗凝治疗以外的可能的治疗措施如介入治疗等。一、急性肺栓塞的危险分层和严程度评估：1危险分层：PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速 准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略，美国AHA指南根 据是否伴有血压降低、合并右心功能障碍，将PE分为低危、
2、中危（次大 面积）和高危（大面积）对PE进行危险分层（见表1），欧洲ESC指南 进一步将中度危险因素组细分为中低危和中高危风险亚组，中高危风险组 存在右心功能不全和生物标志物升高。表1 :急性肺栓塞的危险分层危险分层丨临床表现II大面积肺栓塞 急性肺栓塞伴持续性低血压（收缩压95懸,持续15分钟以上, （高危）并除外心律失常、低血容蛊败血症.左室功髓不全或需要升压药支持；或无脉；或持续心率 40次/分，有休克的症状或体 I丨征口II次大面积肺栓急性肺栓塞，收缩压90nmiHg,合并有右室功船障碍或心肌坏死口塞（中危）丨右室功能障碍表现为下列其中一项，（1）右室扩张二超声山动图心尖四腔心切面右室
3、直径与左室 直径之比0-P或右室收缩功聽障碍|（2） CT示右室扩张： 0. 9）（3） BNF90pff/mL）,或NT-proBNP500pg/iiLii （4）心电圈改变：新发完全性或不完全匪右束支传导阻滞，胸前导联ST段抬高或压低，或f波倒置口|心肌坏死表现为以下其中一项二Tnl升高（0_ 4ng/mL）或TnTII升高（0.lng/mLIII低危肺栓塞急性肺栓塞不徉有预后不良的标志物，井除大面积或钦大面积肺I丨栓塞口程度评估：不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床预后 风险评分肺栓塞严重指数（PESI），或其简化版本sPESI （见表2），以 区分中危和低危患者。表2 :原始
4、和简化版肺栓塞严重指数（PESI）年龄以年龄为分数1分(年龄籾岁)里性+1口分帥瘤+兀分1分慢性心力衰竭十询分1分慢性肺部疫病+1CI 分+如分1分收缩压100mmHg+和分1分呼吸频率决/分+如分体温C+加分意溟改娈十如分血筆饱和廐 邮+如分1分危脸分层I级：65-y-!和天死亡风 脸很诋(0-1.6%)0=30天死亡凤险诧II级:66-85分,30天死亡風 险低(1.7-3. 5%)(95裁： 0. 0%-, 1%)III级:85-1口5另,別天死亡 驱中等(3.2-T.1%)1 =30天死亡風脸10.9%IV级;1叶1药分,別天死亡 凤磴中等(4. 0-11.4)(955SCI, 8.
5、5%-13, 2)V级：1匹处30天死亡凤 脸很高(10. 0-24.5%)二、建立多学科合作的肺栓塞管理团队，开辟肺栓塞治疗绿色通道尽管病死率高，许多高危和中高危PE患者，仍然能从传统的单独抗 凝治疗中获益。因而，应该采取积极的强化治疗措施,包括溶栓治疗，经导管介入治疗 和外科栓子清除术。就像胸痛中心的建立一样，规范化管理PE也需要建立一个多学科专 家组成的团队(pulmonary embolism response teams，PERT)，个 PERT的建立需要多学科医生的参与，如血管医学、急诊医学、急救护理、 药学、介入心脏病学、放射科、血液科、血管外科和心胸外科等。PERT 的优势是能
6、够对高危PE患者及时评估各种治疗方法的风险和获益，制定最佳治疗方案。PERT团队管理的关键是能够迅速激活整个团队，要制定有效的诊断高危PE患者，静脉溶栓被作为首选治疗，而单独在中高危PE患者 应用的证据支持不多，但许多临床硏究筛选的患者包括了中高危PE患 者。一项包括了高危PE人群的荟萃分析，结果显示静脉溶栓降低了 PE 复发和死亡复合终点，而不单独是死亡率的降低。中高危PE患者接受溶栓治疗，在随机临床试验中有更好的表现。MAPPET-3硏究（PE管理、决策和预后硏究），入组了 256名PE伴 有肺动脉高压或右心功能不全患者，随机静脉注射阿替普酶10Omg或安 慰剂，输注时间2小时以上，强化抗
7、凝治疗。结果显示，静脉注射阿替普 酶与进一步需要升级治疗的低危患者拥有相似的死亡风险。两组死亡率均 低于预期（阿替普酶组3.4%,安慰剂组2.2%; P=0.71 ）。PEITHO （ PE 溶栓试验），随机入组了 1006例中高危PE患者（血压正常、右心室增 大、肌钙蛋白水平升高），接受替奈普酶或安慰剂治疗，结果显示，替奈 普酶降低主要终点用药7天血流动力学障碍，但显著增加了出血性脑卒中 （大多数患者年龄超过75岁），死亡率两组相似。MOPETT硏究（改良 的PE溶栓治疗硏究），入组了 121例中危PE患者，使用半量阿替普酶 （最大剂量50mg，使用时间超过2h ）加抗凝治疗与单独抗凝治疗对
8、比， 随访时间28个月，结果显示低剂量阿替普酶溶栓能够降低肺动脉压力， 并且没有重大出血事件。1700例溶栓临床硏究的荟萃分析，包括了导管 指引溶栓治疗的中危PE患者，显示了溶栓带来有统计学意义的死亡率降 低，但出血风险显著增加，而当分析排除了年龄超过65岁的患者人群后， 似乎收益大于风险。综上，这些临床硏究显示静脉溶栓治疗能够改善高危和中高危PE血 流动力学指标，也可能降低PE复发风险和PE相关的死亡率，然而，这 些获益伴随的是严重出血事件和颅内出血风险的增加。四、介入治疗（一）介入治疗之前：除非有禁忌证，当怀疑PE时，应尽快启动抗凝治疗，静脉注射普通 肝素是一个很好的初始选择。PE确诊后，
9、需要进行危险分层和PESI评 分，PERT能够帮助临床医生对病人做危险分层和选择最佳治疗策略。低 危患者不需要启动PERT，可以只接受抗凝治疗。仅有高危PE患者需要 考虑介入治疗，而这种治疗的合理性仍在被评估。当PERT启动，组成人 员全面查阅病人所有相关医学资料，讨论溶栓治疗、介入治疗和外科血栓 清除术的适应证和禁忌证，并和病人及其家属讨论每种治疗方案的风险和 益处（见图2 ）。确诊PE,启血抗凝治斤r,广1總定的病人不稳定大面积PE(SBP&OmmHg,JPERT讨逹raIttfi PEsPESI=O_J杯建欢大面积PBPSIlJ超声+肌钙蛋白1. PERT摘导下讨论群脉 落樹仲5科泊疗
10、方案2.如果涪性，建遠在急, 诊启动r超声和肌钙蛋白（-）右姐声或肌钙蛋白（列心衰竭右心袁竭1JPERT讨论逆人CCU抗裁出院图2 : PERT决第PE诊断流程（二）介入治疗介入治疗的目的是迅速解除肺动脉阻塞障碍，恢复肺循环血流，提高 心输出量和逆转血流动力学不稳定。经导管介入治疗（catheter-directed therapies，CDT ）包括血栓捣碎、血栓抽吸和低剂量局部溶栓，下面将分 别进行讨论。对于病情不稳定的患者，或者有溶栓禁忌证、需要立即进行 介入治疗，机械性捣碎血栓、血栓抽吸的方法都可以尝试。美国AHA/ACC 将基于导管的介入治疗写入PE指南，但由于缺乏随机临床硏究的证据
11、支 持，作为先进的治疗方法，其推荐级别有限。1血栓捣碎PE的血栓捣碎和抽吸有助于大面积PE患者稳定病情，特别是当全 身溶栓有禁忌证或溶栓失败时，这些技术已经有一些成功的经验。通过在 肺动脉栓塞部位旋转猪尾导管，血栓能够被捣碎，其目的是在主要的肺动 脉分支部分减轻阻塞，减少右心室负担。单独捣碎血栓可引起远端栓塞并 可能恶化远端分支阻塞。因此，血栓捣碎通常与小剂量溶栓剂局部输注联 合使用，例如：4-10mg t-PA同时输注，或者通过保留在原处的导管先 输注药物，随之进行血栓抽吸，能够降低栓塞进一步恶化的风险。血栓捣 碎也可以通过血管成形术球囊膨胀来完成。2经皮机械性血栓清除方法经皮机械血栓清除术
12、(percutaneous mechanical thrombolysis , PMT )是利用不同设备和物理方法，利用经皮介入的途径分解和清除血栓 的技术总称，近年来发展迅速，弥补了既往传统治疗方法的不足。许多经皮介入的设备已经被用于不稳定PE患者，它们的作用是缓解 肺循环阻塞，由此可以立即改善患者的血流动力学障碍，并减少潜在的肺 动脉压升高的长期风险。任何介入治疗潜在的并发证包括:肺动脉损伤、心包填塞、体循环大出血、 血流动力学恶化、远端栓塞和“无复流”现象以及穿刺点出血。(1 )血栓抽吸：血栓抽吸可以使用常规的8-F指引导管或专门的导 管。第一个血栓抽吸导管是格林菲尔德（greenfie
13、ld ）的血栓清除术导管， 其复杂性及需要外科切口进入阻止了它被广泛采用。其他专门用在外周血 栓的设备也被超适应证用在PE的治疗。这包括10-F的Aspirex血栓切 除术导管它是旋转捣碎血栓和抽吸相结合。另一个7-F Helix Clot Buster 和8-F到14-F Ponto XL导管被批准用于透析移植血管血栓形成治疗。（2）Angiojet流体血栓抽吸系统萃分析显示使用该设备的高并发证发生率和高死亡率，包括大量咯 血、肾功能衰竭和由于心动过缓和窒息死亡，或广泛的远端栓塞，因此导 致美国FDA对Angiojet用于PE给予了黑框警告。（3 ）其他的栓子清除装置包括AngioVac 血
14、栓清除装置汗lowTriever 装置；Penumbra Indigo 血 栓清除系统；3.导管内溶栓（CDF ）:介入治疗最常见和最简单的方法，是通过放 置在阻塞肺动脉 处的导管，在局部缓慢注入溶栓剂。CDF最适合于大多数稳定的患者， 或者虽然血栓的解决需要几个小时，但血流动力学能保持稳定的患者。全剂量的全身性溶栓有助于高危PE患者的病情稳定及降低肺动脉 压力，但代价是增加了全身出血风险，在接近或进入肺动脉血栓的局部小 剂量溶栓的做法越来越受关注。遗憾的是，支持这种治疗方法的证据有限 并且大多数是小样本的硏究。一个硏究入组了 34例患者，血管造影显示 大面积PE，采用静脉注射或导管内注射t-PA 50mg，用药时间2h以上， 两种治疗方法显示相近的血管造影结果、血流动力学指标和安全性。然而， 这个硏究中局部溶栓用药的剂量是传统的剂量，远比现在使用的剂量要 高。在一个新近的前瞻性注册登记硏究中,入组了 101例高危和中高危PE 患者，使用CDF方法治疗，硏究显示肺动脉压力明显降低、右心室功能 改善，没有报告主要并发症、大出血或脑卒中。仅出现低危的并发症，因 此可以考虑CDF用于有全身溶栓禁忌证、高危的、病情已经稳定的PE 患者，以及中高危的伴有右心功能不全、生物标志物升高的PE患者，特 别是那些认为全剂量全身溶栓增加出血风险的患者。目前，可以获得的输注导管均是超适应症用于P
