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1、医院质量与安全管理目标依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员 会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委 员会、输血管理委员会等2014 年度工作目标，结合各委员会2013年度 工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制 定本目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、 协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量 与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降 低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性， 加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低
2、院感 发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全； 严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、 合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理 水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。二、质量与安全管理指标1. 法定传染病报告率 1002. 医疗质量安全事件报告率90%3. 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行 患者告知率 100%4. 院内急会诊到位时间口5分钟5.急诊留观时间048小时6. 急救物品完好率 1007. 合格病历率N90%8. 平均住院日012 天9. 择期手术患者术前平均住院日03 天10.
3、 病床使用率 8593%11. 病床周转次数19次/年12. 基础护理合格率90 %13. 危重患者护理合格率90%14. 医疗器械消毒灭菌合格率 100%15. 手术安全核查率 100%16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%17. 临床路径入组率50%，入组后完成率70%18. 入出院诊断符合率95%19. 手术前后诊断符合率95%20. 临床主要诊断、病理诊断符合率60%21. CT 检查阳性率70%22. MRI 检查阳性率70%23. 大型 X 光机检查阳性率70%24. 急危重症抢救成功率80%25. 治愈好转率90%26. 清洁手术切口甲级愈合率97%27. 清洁手
4、术切口感染率1.5%28. 麻醉死亡率0.02%29. 处方合格率95 %30. 医院感染现患率10%31. 医院感染现患调查实查率96%32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上35. 细菌室间质评全年鉴定正确率80%36. 药品收入占医疗总收入比例45%37. 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%39. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下40. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%41. 住院患者外科手术预防使用
5、抗菌药物时间控制在术前30分钟至2 小时42. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%44. 临床输血申请单填写完整率100%45. 签署输血治疗同意书100%46. 输血前检查记录完整率 100%47. 血液内外包装验收合格率100%48.血液制品入炉、出库记录完整率 100%49.供血者及受血者血型复检率 100%50.血库冰箱温度记录完整率 100%51 血液有效期内使用率 100%52.各种器材及试剂在有效期内使用率 100%53.受血者身份确认正确率 100%54.血标本符合要求 100%55.血型定性试剂质检合格率 100%56.血型正、反定型检查率 100%57.血标本验收、交接、登记差错率为058. ABO及Rh (D)血型鉴定差错率为059. 医护人员取血、验收、交接、登记差错率为060. 输血记录完整率 100%61. 输血不良反应回报单返回率100%62. 输血定期室内质控 100%63. 输血室间质评合格率100%64. 洗手正确率85%65. 洗手依从性95%66.I 类切口感染率1.5%67.无菌物品灭菌合格率100%
