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1、致命性心律失常的紧急处理致命性心律失常是可以导致心搏骤停、严重血流动力学障碍的心律失常。常见病因为：急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死；慢性充血性心衰，射血分数(EF)100次/分)与缓慢心律失常(100次/分, 伴 QRS 波群增宽120 毫秒。并且，宽 QRS 波群心动过速需与快速房颤、预激综合征伴室上 速或室上速伴差异性传导相鉴别。其实各类快速性心律失常致心室率过快时，均可出现心脏 有效射血不足而致血流动力学紊乱而发生致命危险。目前，对心律失常的紧急处理的理念、 方法和策略更侧重于有无血流动力学的改变上。是否需要紧急处理心律失常，首先要考虑是 否有下述情况：有血流动力学障碍，如发生晕厥、休克
2、或急性肺水肿；引起明显临床 症状，如出现明显心悸、呼吸困难、头晕或心绞痛发作；有潜在危险因素存在，如虽存在 心律失常但无明显自觉症状，此种心律失常有可能转变为致命性心律失常或导致猝死； 心 电图明确具有致命性心律失常。2 致命性心律失常紧急处理原则2.1 发生心室颤动患者即出现心搏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性 或多形性室速(VT)视同心室颤动(VF )行1次非同步除颤，首次单相波除颤能量为360j，双相波 除颤能量为150200J。电击除颤需要与CPR联合使用。VF或VT除颤后无效，可应用胺碘 酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤，电击能量同前。VF转复成功后，应纠正
3、水电 解质平衡紊乱，维持K+4.0mmol/L, Mg2+0.8mmol/L，以防再发VF,调整酸碱平衡紊乱。2.2尖端扭转性室速先给硫酸镁2g,用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以 8mg/min静脉滴注；la类或III类抗心律失常药物可使QT问期延长，不宜使用。要考虑停用 可诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱；如果与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有 关，宜紧急和长期的起搏治疗；急性期治疗可予以临时起搏和8一阻滞剂联合应用；长间歇 依赖的Tdp患者，给予紧急和长期的起搏治疗，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺 素。2.3伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压90mmHg)的持续单一
4、形状VT应行同步电除颤，首 次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻 醉。不伴心绞痛、肺水肿或低血压(血压10分钟，如需要，1015分钟后重复150mg；或静滴 360mg/6h(1mg/min),总剂量不超过2.2g/d。同步单相波能量50J电除颤。2.4特殊情况下的室速急诊PCI和B-阻滞剂早期应用可显著减少ACS室颤的发生；纠 正低钾血症和低镁血症可预防电解质紊乱诱发的室颤。 急性心力衰竭时治疗心律失常应与 改善血流动力学紊乱同时进行，血流动力学不稳定的心律失常应尽早电转复，胺碘酮为首选 药物。既往有VF或血流动力学不稳定的VT、或VT合并晕厥
5、病史的心力衰竭患者，ICD作为 SCD的二级预防方法；已接受优化药物治疗的充血性心力衰竭患者，B阻滞剂、胺碘酮、索 他洛尔是ICD治疗VT的辅助用药。多形性VT如是持续的，一般血流动力学不稳定。宜行 直流电复律，并给予适当镇静治疗。窦性心律时Q-T间期正常的多形性VT最常见于急性 缺血或Ml患者，也见于心肌病、心力衰竭等，静脉B-阻滞剂有效；复发的多形性VT,在除 外 LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮也有效；在不能除外心肌缺血时，考虑 急诊冠脉造影及血运重建。3 致命性心律失常的一级预防致死性心律失常一级预防的试验研究(AVID)比较了既往有致死性室性心律失常的患者， 分别应用ICD和III类抗心律失常药物(胺碘酮)的治疗效果。多中心自动除颤器植入试验 (MADIT)对ICD对陈旧性心梗不伴持续性室速或室颤患者的效果观察。非持续性室速多中心试 验(MU STT)研究ICD对缺血性心脏病的一级预防效果，ICD治疗使心律失常性死亡和心脏停搏 的危险性减少74%, MU STT显示ICD良好的一级预防效果。由此可设想，今后ICD预防性应 用将逐渐扩大。参考文献1巢振南等，现代临床急诊医学，人民军医出版社， 19962张少泉等,急救医学与急救技术学,中国医学科技出版社,1994年
