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1、耳鼻咽喉临床技术操作规范鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2鼻骨X线片显示骨折错位。3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1无特殊禁忌证。2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳
2、定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1闭合式复位法用1丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住
3、鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1情绪异常紧张者可给予镇静药。2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3复位后勿挤压骨折处
4、。4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6为其他手术作准备。【禁忌证】1鼻腔或鼻窦有急性炎症。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。4年龄18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直
5、至犁骨。4在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。7全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。8缝合黏膜切口23针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。3分离软骨与骨交界处
6、，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。4分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。鼻中隔成形术【适应证】1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1上呼吸道急性炎症。2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3妇女月经期。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软
7、骨膜及骨膜，直至犁骨。4游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除24mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。6全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7缝合黏膜切口12针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2分离软骨与骨交
8、界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。3分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。鼻甲电烙、微波热消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1用前鼻镜或鼻内镜检查鼻
9、腔，观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。2 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。3用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。【注意事项】1仅烧灼明显肥厚处，不能广泛烧灼，以免黏膜损伤过多。2下鼻甲后端应重点烧灼。3可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1 12
10、丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【注意事项】1手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。2不求一次到位，以防过度消融。下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。【适应证】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 12
11、丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 0或30鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4电凝止血或填塞止血。【注意事项】1切除部位以下鼻甲后端为主。2防止骨面暴露。3切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 2利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3下鼻甲向中线移位。4于下鼻甲外下缘做
12、L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。6复位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事项】1切除范围适中，防止切除过多。2对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。【治疗原则】1明确诊断，确认鼻塞的原因。2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。5根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止
13、一次过多切除下鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。 鼻 腔 填 塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况
14、许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【注意事项】1通常于填塞后4872h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。二、 后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。2如患者状况许可，有条件应用12丁卡因1麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以减少疼痛。3用1丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【注意事项】1锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。2通常填塞物于填塞后4872h取出，如用碘仿纱条可填塞
