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1、 编号：穗建安监查 建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工 程 名 称： 监 督 站(公章)： 查 勘 日 期： 广州市建设工程安全监督站制表（第三版）现场查勘表说明一、 制表依据及查勘内容 本表依据建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例及市建委“穗建筑2004139号关于调整建设工程施工许可证申办资料的通知而编制。 查勘内容主要包括工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、当前阶段的安全专项措施（方案)等方面，同时进行工地现场安全生产条件的检查。查勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行（各区站、专业站可灵活掌握）。 现场查勘应与现场核发施工许可证的工作结合起来，操作的前后
2、时间不能相隔太长（不宜超过10个工作日）,否则应重新查勘. 本版的现场查勘表从2006年10月16日开始使用，以前的版本同时停止使用。二、 填表须知 本表使用蓝黑或黑色墨水的钢笔或签字笔填写，字体端正,不得涂改,若需修改，可采用划改方式并在旁签名。 由建设方负责填写 “工程概况栏”和“各责任主体施工安全管理组织架构栏，其他部分由查勘人员填写。 有关单位对所提供查勘资料的真实性负责，资料经报验后如有重大改变应及时报告。 建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查,查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。 本表的编号由8位阿拉伯数字组成（查勘人员填写）， 1、2位为年份,3、4位为月份，5、
3、6位为日子,7、8位为当天查勘工地的次序。例如：“穗建安监查05081502”,表示2005年8月15日市安监站当天查勘的第二个工地. 本表一式两份，由安全监督站领导审批后,2个工作日内报送所属建设行政主管部门一份（如属国家相关部门批准开工、不办施工许可证的项目，则报送项目建设单位）,安监站存档一份.三、表中栏目内容释义或检查方法凡表中栏内有附注“见栏目说明的均在本表附后编写了有关栏目说明，请对照编号查阅.安全监督登记号：（见栏目说明：1。1)一、工 程 概 况工程地点工程造价（万元）房建工程结构: 栋/ 层； 建筑面积： （m2）； 基坑深度: （m）市政工程道路（桥梁、隧道）长度： （km
4、）; 基坑深度： （m）;建筑面积： （m2）二、各责任主体施工安全管理架构建设单 位 名 称（项目管理或代建单位名称)项目负责人及电话并手机项目安全生产负责人及电话并手机勘察设计勘察单位名 称项目负责人及电话并手机设计单位名 称项目负责人及电话并手机总承包单位名称企业安全生产直接责任人及电话并手机企业资质证书号安全生产许可证号(见栏目说明：2.1）项目经理及电话并手机项目安技负责人及电话并手机安全生产考核合格证(见栏目说明:2。2)类别姓名证号类别姓名证 号企业负责人专职安全员(见栏目说明：2。3）项目经理专业分包（1）单位名称项目负责人及电话并手机企业资质证书号安全生产考核合格证类别姓名证
5、 号企业负责人安全生产许可证号项目负责人专职安全员专业分包（2）单位名称项目负责人及电话并手机企业资质证书号安全生产考核合格证类别姓名证 号企业负责人安全生产许可证号项目负责人专职安全员续二:各责任主体单位施工安全管理架构监理单位名称广东达安工程项目管理有限公司企业资质证 书 号法人代表及电话并手机李涛项目总监及电话并手机郭令权13502409948监理工程师资格证书号见栏目说明2。4监理工程师岗位证书号总监代表及电话并手机监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员及电话并手机刘正平13416497162安全监理员及电话并手机特种作业人员列表（见栏目说明:2。5）总承包单位 (有 无）
6、分包单位 （有 无）三、安 全 生 产 管 理 制 度序编制单位制 度 名 称核 查 情 况备注3.1监理单位监理工作程序有 无3。2安全生产监理实施细则有 无3。3重大安全隐患报告制度有 无3。4施工单位安全生产责任制度（含考核办法）有 无3.5安全生产教育、培训、交底制度有 无3。6安全检查、验收制度有 无3.7设备运行、维修、保养管理制度有 无3。8安全生产操作规程有 无3。9班前安全活动制度有 无3.10消防管理制度（含临时动火管理）有 无3.11治安保卫（含门卫）制度有 无3。12工地生活区管理制度有 无四、 规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施(当前阶段）序方案名称核查情况备
7、注4.1建设工程规划许可证有 无4。2消防方案(见栏目说明：序4.2）有方案 无方案4.3施工临时用电方案有方案 无方案续四:规 划 许 可 和 安 全 专 项 措 施（当前阶段)序方案名称核查情况备注4.4人工挖孔桩专项方案(见栏目说明:序4。4)有方案 无方案施工图文件审查（通过 无通过）有否存在不得使用挖孔桩的情况 (有 无）无采用人工挖孔桩工法4。5基坑支护专项设计方案（见栏目说明：序4.5）深基坑支护设计方案评审（通过 无通过)整改落实评审意见情况（有落实 无落实)无基坑工程4.6基坑支护施工及土方开挖施工专项方案(见栏目说明：序4。6）经审批的专项施工方案（有 无）经审批的基坑第三
8、方监测方案(有 无）已开挖的基坑支护的验收手续 （有 无)基坑开挖超过一年的安全评估(通过 无通过)无基坑工程4.7地下管线或架空高压线专项防护措施（见栏目说明:序4.7）有 无 无此项4.8毗邻建筑物安全鉴定(检查评价）资料(见栏目说明：序4。8)有 无 无此项4.9施工组织设计中计划安装建筑起重机械的列表有列表 塔 吊 台、 无列表 施工电梯 台、 无此项 钢 井 架 台、 龙 门 吊 台、已投入使用的起重机械未经检测或检测不合格（有 无）4。10事故应急救援预案有方案 无方案有演练记录 无演练记录4.11安全管理目标(见栏目说明：序4。11）具体内容:续四：规 划 许 可 和 安 全 专
9、 项 措 施（当前阶段）序方案名称核查情况备注4.12注明安全措施费用的施工中标通知书(见栏目说明：序4。12）有 无4.13约定安全措施费用条款的施工合同（费用使用计划）(见栏目说明：序4。13)有 无4.14办理意外伤害保险(见栏目说明：序4。14）总承包单位： 有 无分包单位： 有 无五、现 场 安 全 条 件 检 查序标志、设施、状态核查情况备注5.1续建工程对前期工程的安全验收情况（见栏目说明：序5。1)无此项 有验收 无验收 5。2工地围蔽(围墙、围档板）符合 基本符合 不符合5。3工地大门与施工企业标志符合 基本符合 不符合5.4大门口洗车槽及高压水枪符合 基本符合 不符合5.5
10、五牌一图的设置符合 基本符合 不符合5.6现场安全警示牌的设置符合 基本符合 不符合5.7施工环境的重大危险源公示（见栏目说明：序5。7）符合 不符合5.8管理组织架构图上墙符合 基本符合 不符合5。9主要场地和道路的平整与硬化处理符合 基本符合 不符合5。10施工、办公及生活区的划分与管理（见栏目说明：序5.10）符合 基本符合 不符合5.11安全通道符合 基本符合 不符合5。12 临边防护符合 基本符合 不符合5.13材料堆放符合 基本符合 不符合5.14临时用电设施（见栏目说明：序5。14)符合基本不暂无符合符合此项续五： 现 场 安 全 条 件 检 查序标志、设施、状态核查情况备注5.
11、15消防设施(见栏目说明：序5.15)符合 基本符合 不符合5。16考核管理、作业人员对安全生产管理制度及安全操作规程的认识和掌握程度 (见栏目说明：序5.16)符合 基本符合 不符合5.17无证施工情况 （见栏目说明：序5。17）无 有形象进度:5。18确定“工程建设公告牌”的安装数量、位置及现场联系人（见栏目说明：序5.18）安装数量（块）建设单位现场联系人现场联系人电话六、 查 勘 结 论（见栏目说明： 6。16.6） 符合要求 基本符合要求备注：安监站查勘人员签名各单位项目负责人签名（见栏目说明： 6.6）建设单位施工单位监理单位安全监督站负责人（签名）: - 4 -查 勘 表 中 的 栏 目 说 明一、工程概况1.1 安全监督登记号是工程
