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1、 降低术后I类切口感染发生率 骨二科医疗质量与安全管理小组 2015年11月15日一、问题聚焦现代医院感染学（朱士俊主编）把手术切口分4类，清洁切口（一类），清洁污染切口（二类），污染切口（三类），污秽切口（四类）。类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者类（污秽-感染）切口：有失活组织
2、的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术部位感染（SSI）的定义：是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。它的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染，比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染.手术部位感染的诊断标准：一、切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿
3、、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。（缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染）。二、切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿： (4)外科医师诊断为切口深部感染，感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 三、器官和腔隙的感染： 术后30天内（如有人
4、工植入物则术后一年内），发生在手术涉及部位的器官或腔隙的感染。通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1、放置于器官（腔隙）的引流管有脓性引流物。2、器官（腔隙）的液体或组织培养有致病菌。3、经手术或病理组织学或影像学诊断器官（腔隙）有脓肿 4.外科医师诊断为器官（腔隙）感染。定义:类切口手术部位感染是指发生在类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。类切口手术部位感染率，是指发生类切口手术部位感染病例数占同期接受类切口手术患者总数的比例。类
5、切口手术部位感染率指标描述类切口手术患者发生手术部位感染的频率，可以反映医院对接受类切口手术患者医院感染管理和防控情况。是体现治疗质量和患者安全的重要指标。我科2014年1月1日2014年8月31日出院患者1040人， 类手术患者605例，手术切口感染24例，切口感染率3.96%。二、现状与原因骨科手术是一种常见的外科手术，由于骨科手术一般需要对手术的部位进行组织切开、分离，多有人工植入物，比如钢板、螺钉以及关节假体等，所以骨科手术一般比较复杂，而且手术的时间，术前、术后卧床时间也较长。因此，患者很容易在手术后出现感染的现象。一旦发生感染就有可能引发严重的并发症，最后影响手术的效果。感染较轻的
6、患者可能只是延长治疗的时间，感染较重的患者很可能造成残疾甚至造成生命危险。同时，将造成难以估计的经济费用。为此，提高医疗安全质量，加强术后切口感染发生率监管，将“降低术后I类切口感染发生率”纳入质控范围，客观采集数据，科学方法分析、及时发现危险因素，及时采取干预措施，同时评价控制效果，以降低骨科手术部位感染风险意义重大、刻不容缓。我科2014年1月1日2014年8月31日出院患者1040人， 类手术患者605例，手术切口感染24例，切口感染率3.96%。据医院及科室现状，科室能力，国内大宗统计数据，院内骨科其他病区数据，拟于2015年前8月将我科类切口手术部位感染率在现有基础上下降一个百分点左
7、右，即由类手术切口感染率3.96%控制到小于3%。序号项目次数百分比累计百分比1无菌操作1531.9%31.9%2手术环境1123.4%55.31%3免疫力919.1%74.46%4手术技巧612.8%87.23%5皮肤准备24.2%6基础病24.2%7术前住院时间12.1%8引流因素12.1%9抗生素使用经分析，前四项累计百分比87.23%，根据“二八原则”将其定为改善重点。一、手术环境：手术创口的细菌污染30%是由于手术室空气中的细菌直接落入而引起，人是手术室空气污染的最大来源。30%的人是金葡菌带菌者。有文献报道，手术时间的长短、手术室气体交换的频率直接影响了感染的发生率。我院为层流手术
8、室，但在手术间隔时间、人员流动限制、出入次数，骨科手术术中影像检查等方面并无严格限制。二、术中直接污染：见于无菌操作不严格。据文献报道：手术创口的细菌污染70%是接触手、器械和植入物而引起。三、手术野局部因素：手术切口局部组织有坏死、积血等情况，将有利于细菌生长而发生感染。见于：1、切口太小，过度牵拉 2、止血不彻底 3、拔除引流太早 4、皮肤缝合张力太大 5、死腔大 6、手术时间过长7、切口内残留异物。四、病人体质及潜伏感染情况：1、全身疾病未有效控制，免疫力低下。 2、原有感染病灶 。3、原有潜伏感染可能。三、PDCA循环我院自2014年末启动“降低类切口手术部位感染率”的质量改进项目。由
9、质量改进小组成员依靠团队协作，找出存在的问题并剖析原因，再拟定并落实切实可行的措施，以达成预期目标。数据来源：每月数据统计。数据收集方法：由QCC组员进行统计分析。改进目标值：拟于2015年前8月将我科类切口手术部位感染率在现有基础上下降一个百分点左右，即由类手术切口感染率3.96%控制到小于3%。组员针对要因开展探讨，拟定相应对策，将之运用到日常工作中，并持续跟踪质量。对策如下：术前：1、缩短患者术前住院时间2、治愈潜伏感染3、满意控制糖尿病患者血糖水平4、对患者各系统及营养状态做详细全面评估，有效控制患者术前的血糖、血压水平，控制心率、做呼吸功能训练、预防肺部感染，纠正电解质紊乱及营养不良
10、。5、 参与手术者严格进行外科手消毒术中：1、手术室关闭，限制人员数量和流动，保持环境表面清洁2、严格遵循无菌技术原则和手卫生规范3、手术操作轻柔，有效地止血，减少组织损伤，彻底去除坏死组织，避免形成死腔术后：1、换药前后应当进行手卫生2、严格遵守无菌技术操作原则及换药流程3、术后保持引流通畅，尽早拔除引流管效果确认：对策拟定后立即组织实施，并详细收集数据。定期分析、整改。2015年1月至8月我科出院患者1263人，其中类手术患者852例，手术切口感染25例，切口感染率2.93%。达到预设目标值3%以下。通过质量控制活动，我们有幸达成了第一阶段的目标，但距离国内外较好标准尚有不小的差距，感染控制事无巨细、繁杂而琐碎，但它又是片刻不敢松懈的重中之重，逆水行舟不进则退，我们只有常抓不懈、警钟长鸣、持续改进，才能不断提高医疗质量和医疗安全。进一步改善要点在于坚持现有对策执行，对其他一些次要原因进行改善。但感染原因复杂，涉及面广，尚须依托医院整体布局和改善，方可更上层楼。
