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1、病案信息学复习要点第一章 绪论(）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、 基本范畴:收集、整顿、加工、保管、质量控制、服务2、 作用:病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能。 医疗作用 (病案的医疗作用重要是备忘） 临床研究和临床流行病学研究作用（备考） 教学作用（备考) 医院管理作用(备考） 医疗付款作用(凭证) DG 单病种结算 医疗纠纷和医疗法律根据作用（守信） 历史作用（备忘、备考）第二章 病案管理部门的组织与职责机构设立与领导机制1、整合型、附属或挂靠型、独立科室型(8）病案管理工作人员:从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基本理论、专业知识和实践技能,有崇高的职业道德，能刻苦学习,理
2、解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断摸索和改善工作。（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科(室）主任构成。第三章 病案基本管理第一节 病人姓名索引l 病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（P)。由于病人的姓名索引是查找病人病案的核心，因此它被觉得是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些记
3、录研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列措施病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。(一）国内病人姓名索引的排列措施1、汉语拼音法索引的编排皆以中文的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。2、 四角号码法四角号码是以中国中文的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。克服了对中文读音的困难。3、汉语拼音与四角号码法合用的编排措施（二)国外病人姓名索引的排列措施1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则、使用规定 、持续编排、规范检索 4、核对检查患者姓
4、名索引的初次编排 5、索引卡信息的变更 、掌握索引建立流程 、查重解决第二节 病案的编号病案号是病案的唯一标志。病案号(RN）是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份辨认码。一、病案编号系统（一)系列编号按照这种措施,病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一种新号。只合用于那些复诊率较低的医院。(二）单一编号在每位病人第一次来医院时，不管是住院、看急诊或门诊,都要发给病人一种惟一的辨认号（病案号）。（三)系列单一编号它是系列编号和单一编号的组合。病人每就诊一次或住院一次,都发给一种新号,但最后只有一种编号。二、病案编号的类型（一)直接数字顺序编号系统编号和单一编号系统均采用这
5、种发号措施。直接编号的类型,一般都觉得比较好，用的也较广泛。（二)其她编号类型1、用字母与数字编号：将数字与字母结合起来使用。长处：可以用于大容量的编号缺陷:(1)写错或漏写字母（)常提供错误的病案查找号码2、关系编号关系编号是指其部分或所有号码在某种意义上与病人有关。长处：()容易记忆，便于查找（2）易于鉴别缺陷：()增长记录错误的机会（2)容量有限(）管理不便、社会安全号编号4、家庭编号5、冠年编号三、病案编号的分派（一）集中分派一般只由病案科负责分派号码（二）分散分派四、号码分派的控制（一）门诊病案号码的控制1、专人掌握2、查重制度、核对制度（二）住院病案号码的控制1、专人掌控2、逐个核
6、对病案号3、填写病案号码、科室密切合伙(三)计算机系统的病案号码的控制使用计算机进行的自动分派，要根据基本数字的计算拟定一种校验位。(四)号码的分派时间号码不应提前分派，一定要在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派。(五）号码的类型号码呈现的方式在有效控制号码方面也起作用。一种全数字型(即不加字母等）的号码出目前表格中时，可减少错误引用的发生率。五、病案管理系统(一）病案集中管理集中管理：将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一种病案内保存,用一种编号管理；或将住院记录、门诊记录分别编号,分别归档，但都集中在病案科统一管理。1、一号集中制将病人的住院记录、门诊记录、急诊记录集中在一份
7、病案内。2、两号集中制将住院记录、门诊记录分别编号,但病案却集中在一种编号内管理,只归档一份病案。3、一号分开制住院病案与门诊病案分别管理,各自排架归档,但却用一种病案号。4、两号分开制住院病案与门诊病案分别编号、单独寄存、互不关联,但都寄存在病案科内。(二)病案分散管理病人的病案分散在多种部门，即分散于病案科以外的科室。（三)特殊病案的管理在某些部门,由于医疗需要,有必要将病案在本部门保存较长时间，如肾透析、肾移植、放射疗法的病案。当治疗结束或病人死亡，应送回病案科进行归档。第三节 病案的归档一、病案归档系统的种类病案的归档就是根据病案的标记号码，将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架,以便
8、能迅速、容易地查阅和检索。病案归档系统是病案排列归档的系统性管理措施。(一)按姓名归档 此种归档措施只适于病案数量很少或患者流动量非常小的诊所或医务室。（二)按户口集中寄存归档这一方式合用于街道保健组织。(三）按号码排列归档1、数字顺序号归档这一措施是直接将病案按数字顺序排列归档。这一归档措施反映了病案建立的时间顺序。、尾号归档目的：减少或杜绝归档错误,提高归档的速度和精确率。措施：将位数的号码提成部分：第一部分,位于右面边的最后两个号,称为一级号（又称尾号)。第二部分，位于中间的两个号，称为二级号(又称中间号）。第三部分,位于左边的最前面的两个或三个数字称为三级号(又称查找号)。例如:142
9、8 这一号码被分为如下几种部分： 三级号4 二级号0 一级号9在尾号归档中,每一级号均有10个号码，范畴从009。归档时将尾号同样的放在一起，再将中间号同样的挑出来，按查找号顺序大小排列。尾号归档法的长处：(1)病案可均匀地分布在100个尾号内。（2)每0个新病案只有一种排列归档在同一种一级号（尾号)中。（3)免除归档区域人员拥挤的状况。(4）负责病案归档的工作人员分工明确，责任性强。（）工作人员的工作量分派较均匀。(6)当加入新病案时,非活动性的病案可以从每一尾号组内取出。（7)使用尾号归档法减少了错放病案的机会。(）使用尾号归档法提高了归档速度。使用原则:在较大的综合性医院，尾号归档法应与
10、序列号归档法并用。即尾号归档法用于活动性病案,筛选出的不活动病案(置于第二库房)采用序列号归档法。3、尾号切口病案排列归档法此措施合用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理。4、中间号归档法措施：这种措施与尾号排列所不同的是一级号、二级号、三级号的位置不同,例如：0-14（二级号一级号三级号）长处:中间号归档法的长处基本与尾号归档法的长处相似。缺陷:学习和掌握此措施难于尾号法。（四）病案号的色标编码归档色标编码是指在病案夹的边沿使用不同的颜色标志病案号码,这是为了避免浮现归档错误,使用色标编码对于按尾号和中间号排列归档病案的措施来说更以便。、国外色标编码法一般在病案夹边沿的不同位置用
11、种颜色表达09的数字。一种或两种颜色的色标可用来表达一级号。若两种颜色，上边的颜色代表一级号的十位数,下面的颜色表达一级号的个位数。一般将色标限制在号码的或3位数,使其尽量地简朴并维持其成果,由于其目的仅仅是为了避免归档错误。2、国内的色标编码法(1）彩色色标编码法: 尾号色标编码 中间号色标编码 顺序号色标编码(2) 单色色标编码法：涉及顺序号单色画线标志：在病案封袋右边的不同位置印黑线,从上至下分为个档次，每一档次100 份病案。第四章 门（急）诊挂号与病案管理(P67)挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息,建立病人在医院的ID索引 2、为就医病人或委托人分诊挂号 、向病案科提供病人
12、挂号就诊信息(68）挂号工作的性质:1、挂号工作的窗口服务性质 2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具有的条件（填空):1、文化知识2、专业知识 3、计算机基本知识 4、医学基本知识(P2)就诊卡的类型：1、临时卡 2、永久卡挂号信息的运用(一)病人信息1、提高门(急)诊病案传送速度、以便门（急）诊病人查询3、利于应急事件的追踪、动态掌握门(急）诊全局(二）挂号员信息1、工作量信息、退号信息3、挂号速度信息（三)医师工作量信息医师工作量信息，可以全面理解医师的出诊状况,有助于各科室人员的调节与工作安排;定额定量管理,便于门（急）诊工作的统筹安排。(四)财务信息财务信息，可以有效协助挂号员及
13、时、精确地结账，也可理解医院挂号收入状况(五）信息资源共享建立门（急)诊病案的原则1、按需求建立门（急)诊病案2、病案不可反复建立3、病案建立采用实名制（76）一份完整的门（急)诊病案的规定如下：、病人的基本信息资料要具体、完整2、医疗信息记录应精确、及时、笔迹清晰 3、医生签字要清晰 4、多种检查、检查报告单齐全 5、收集与病人有关的一切医疗资料 6、严格按规定的顺序将所有资料进行整顿装订,精确无误地归档保管第五章 住院病案管理（P82)住院病人信息:1、病人基本信息 身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友谊况。、医疗信息 病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等记录。 3、有
14、关资料 （1)医疗记录信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合状况等。（)病人的文献和记录：告知批准书、有关信件、随诊记录。（3）医疗费用及其她:医疗付款方式、医疗费用、输血状况等。住院病人信息采集操作流程：(一）住院病人信息采集操作流程1、门、急诊对病人初诊信息的采集阶段采集执行者：门、急诊医师和挂号员采集内容：病人的身份证明资料；病人初诊基本信息方式：直接问答，结合辅助检查方式载体:门诊病案和住院证（或住院告知单）2、住院登记部门对入院病人基本信息的采集阶段采集执行者：住院处的登记人员采集内容:病人的基本信息项目；住院证传递的医疗信息方式:现场问答方式载体：住院登记表。或直接录入HI系统核心：信息质量3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段(最重要的环节)采集执行者:病房主管医师、护士和医技人员采集内容：病人所有医疗信息方式：根据病案书写规范和病案格式规范,在上级医师和病案专业人员的培训指引下记录书写。、病案管理部门对住院病人多种信息资料的整顿归档阶段对住院病人多种信息资料，进行信息的二次加工、整顿、审核、编目、成册和归档，使之形成可以反复运用的、完整的信息资料住院病案（83)住院病人信息采集:1、住院证(住院告知单) 、住院病人
