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1、北京急救中心死亡医学证明书书写规范第一章 死亡医学证明书与填写要求一、死亡医学证明书的基本格式按照国际统一标准制定，包括四个部分：1、死者的基本情况2、死因诊断3、统计人员填写根本死因4、调查、访视记录（证明书背面）二、死亡医学证明书种类选择要求1、具有北京市户口的本市居民死亡填写北京市死亡医学证明书；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写北京市外来人口死亡医学证明书，包括：外省市、港澳台、外籍人员。2、需持户口本及身份证办理，不可单凭身份证办理。军人凭军官证、士兵证办理。外籍人员凭护照办理。3、户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。三、死亡医学证明书一般项目填写说明1、
2、死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写，字迹要清晰，不可缺项、漏项。2、属于直辖市（北京、上海、天津和重庆）的，眉栏上按“市、区（县）、街道（乡）”依次填写。属于直辖市以外的，眉栏上按“省、市、区（县）、街道（乡）”依次填写。严格按照户口本第一页（盖有红章页）填写。3、选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“ ”，不可划“O” ，只可选一种。 4、死者已退休，需在“主要职业及工种”一栏中填写死者退休前的职业，但不可填报职务。凡军人死亡的，需在“主要职业及工种”一栏中填写“军人”。5、死者生前没有工作单位的，需在“生前工作单位”一栏中填写“无”。死者为学生的，需在“生前工
3、作单位”一栏中填写具体学校名称及班级。6、身份证号如实填写。军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。7、户口地址必须按户口本上登记的住址（第一页上）填写至门牌号码。现住地址若与户口地址不同，现住地址必须注明区、县，并填写至门牌号码。8、实足年龄：计算方法 死亡时已过当年生日：年龄死亡日期出生日期 死亡时未过当年生日：年龄死亡日期出生日期19、死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“1.省级（市）医院”。10、死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断依据
4、。如：尿毒症，根据临床表现、化验、B超等确诊，应选“4.临床理化”。11、“住院号”一栏不填写。12、原则上由救治医生填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“ 代 填”。13、填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交医务部。第二章 死亡医学证明书致死疾病填写要求一、致死疾病的主要概念（一）根本死因直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病1或损伤2，或造成致病损伤的那个事故3或暴力4的情况。例一1： I （a）肺心病 5年 （b）肺气肿 10年 （c）慢性支气管炎 30年 根本死因是（c） 例二2：I （a）肺部感染 1周（b
5、）长期卧床 半年 （c）右股骨颈骨折 半年 （d）房间内行走不慎摔倒根本死因是（d）例三3： I （a）重度颅脑损伤 30分钟 （b）骑车时被小汽车撞到 根本死因是（b） 例四4：I （a）肝破裂 30分钟（b）被他人用刀扎伤根本死因是（b）（二）主要死因是指最后导致死亡的最主要、最严重的那个疾病1或情况2。例一1： （a）肺心病 5年 （b）肺气肿 10年 （c）慢性支气管炎 30年 主要死因是（a） 例二2：（a）不进食 3天（b）长期卧床 3年（c）脑出血后遗症 3年 主要死因是（a）（三）根本死因与主要死因的关系主要死因比较直观，医生容易根据死者临死时影响较大的疾病直接报告，而根本死因
6、则需要根据每个人的病情演变过程找出最早的且能引起后面一系列疾病并最终导致其死亡的疾病或情况，这个原因也许在病人死亡前并不能成为致死原因，但确实是由于它的发生而最终发展为导致死亡的疾病，它需要根据死者死前的病史综合判断再报告。如果死者死于原发性恶性肿瘤，此时其根本死因与主要死因完全相同。例一：（a）胃癌 2年 主要死因与根本死因均是（a）三、致死疾病诊断填写规则（一）第部分为主要内容，必须填写。1、a、b、c三行的逻辑关系是c b a 死亡。2、最早疾病填入第I部分的最低一行。3、根据具体情况，不一定填满三行。（二）第 部分是对第部分内容的补充。（三）填写每行报告疾病或情况从发生到死亡时大概时间
7、间隔，（c）病最长，（b）病次之，（a）病最短。四、致死疾病诊断填写的要求 （一）将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填写在第部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第部分。1、第部分按疾病顺序填写，不能打乱或颠倒。2、每一行只能填写一个疾病诊断。3、尽量填写时间间隔。4、疾病名称不可用中英文缩写或使用符号。 如：慢喘支，ARDS，CO中毒，肝Ca。例一：某患者20年前患乙型肝炎，6年前演变为肝硬化，3天前出现肝昏迷，后死亡，此人还患有糖尿病10年。正确填法： （a）肝昏迷 3天 （b）肝硬变 6年 （c）乙型肝炎 20年 糖尿病 10年错误填法：（a）肝昏迷 3天（b）肝硬变 6年（c
8、）乙型肝炎 ，糖尿病（二）凡损伤中毒死亡的，应填写损伤中毒的原因。例一：20分钟前，某司机驾驶汽车在高速公路上撞上隔离带，造成重度颅脑损伤，车毁人亡。正确填法： （a）重度颅脑损伤 20分钟 （b）驾车在高速公路上行驶撞上隔离带错误填法： （a）重度颅脑损伤 20分钟 （b）车祸例二：某女性家中生有煤火，因通风不良，导致煤气中毒死亡。正确填法：（a）煤气中毒（b）室内生煤火通风不良错误填法： （a）煤气中毒（三）致死主要疾病a、b、c三行不能只填写综合症状群、临死前的临床体征、实验室检验报告名称，如：败血症、尿毒症、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、消化道出血、感染中毒性休克、电解质紊乱等，而应进一
9、步追根填写死亡原因。（四）不要填写死因不明、老衰、死亡、车到已死等。除非死者属于高龄人群，死前没有任何疾病，临死时没有典型的临床症状和体征。例一：某老年患者85岁，无慢性疾病史，1周前卧床，3天前不进食，逐渐死亡。正确填法： （a）不进食 3天 （b）卧床 1周 （c）原因不明错误填法： （a）老衰 1周（五）如果导致死亡的疾病为不易致死的疾病，填写时要注意。一般来说，有些疾病是不会导致死亡的，如果发生死亡则常常是由于这些疾病产生的有害反应或较严重的并发症造成，因此填报时应将这些疾病及有害反应或并发症同时报告。例一：某人患冠心病10年，3天来间断胸痛、胸闷未就诊，20分钟前胸痛加重，随后意识丧
10、失，呼吸心跳停止死亡。正确填法：（a）心源性猝死 20分钟（b）冠心病 10年错误填法：（a）冠心病 10年例二：某老年人1年前不慎摔倒造成左股骨颈骨折，保守治疗后一直卧床，1周前开始不进食，逐渐衰竭死亡。 正确填法：（a）不进食 1周 （b）长期卧床 1年（c）左股骨颈骨折 1年（d）自行不慎跌倒错误填法：（a）左股骨颈骨折 1年（b）自行不慎跌倒（六）填写具有特异性的疾病诊断，包括疾病的部位、性质等情况，提高死因统计的精确性。不要只填写肿瘤、心脏病、先天异常，而未写明部位、性质等。例一：某患儿1岁患有室间隔缺损，3天前患肺炎后心衰加重，1小时前呼吸心跳停止。正确填法：（a）先天性室间隔缺损
11、心脏病 1年 肺炎 3天错误填法：（a）先天性心脏病 1年 肺炎 3天例二：某患者患左股骨成骨肉瘤3年，后逐渐衰竭死亡。正确填法：（a）左股骨成骨肉瘤 3年 错误填法：（a）肉瘤 3年 （七）对于疾病的急、慢性或早、晚期，应予以报告。如果某种情况是一种疾病的“晚期效应”，则应将此晚期效明确报告。例一：某患者患慢性粒细胞性白血病5年，1周前急性恶化，未治疗死亡。可填写为：（a）急性恶化 1周 （b）慢性粒细胞性白血病 5年例二：某患者20年前患肺结核，并于2年前导致肺纤维化，逐渐恶化死亡。如果医生认为此人的肺纤维化是肺结核的晚期效应。 可填写为：（a）肺纤维化 2年 （b）陈旧性肺结核 20年（
12、八）对于孕产妇死亡，应写明死者为妊娠状态下死亡，并应明确报告从死亡距妊娠结束的时间（以天为单位）。例一：某产妇因分娩后胎盘滞留，产后1天大出血，导致休克死亡。 可填写为：（a）出血性休克 1天 （b）产后1天大出血 （c）胎盘滞留例二：某孕妇患有糖尿病，因妊娠加重，妊娠5个月后发生酮症酸中毒3天死亡。正确填法：（a）酮症酸中毒 3天（b）妊娠并发糖尿病 5月错误填法：（a）酮症酸中毒 3天（b）糖尿病 5月（九）若不能判断根本死因时，医生应该详细填写调查记录。例一：某老年男性，因上消化道大出血1小时死亡，既往体健，死前无任何症状。正确填法：（a）上消化道大出血 1小时（b）详见调查记录例二：某老年男性，因肺纤维化1年死亡，死前未明确病因。正确填法：（a）肺纤维化 1年 （b）详见调查记录五、院外常见致死疾病诊断举例说明（一）心血管系统疾病例一：（a）心源性猝死（b）冠心病或心肌病或心肌炎或风湿性（具体受损瓣膜及类型 ）心脏病或先天性（具体类型 ）心脏病例二：（a）急性下壁心肌梗死（现场明确诊断时）（b）冠心病 （诊断心肌梗死，一定戴冠心病帽子。若以前无明确冠心病史，可在“发病到死亡大概时间间隔”内填写“心梗时发现”）例三：（a）急性左心衰竭（死前有明显急性左心衰竭的症状） （b）冠心病或心肌病或心肌炎
