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1、三级医院现场评审学习记录专家评审主题鲜明,内容突出,紧紧围绕:质量、安全、管理、服务、绩效,突出病人为中心。专家评审措施明确:追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查有个案追踪和系统追踪。专家评审从审阅病历开始,查阅病历重要有:多耐药、输血、危重、死亡、住院超过30天、非计划手术。病历中查阅有特殊用药单、会诊单、首页(重点)、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、急救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检查汇报单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来,然后追踪。例一:查看病历普外科有多重耐药,追踪普外,问询科室院感质控员,你科里发生过耐药病例吗,发现耐药
2、你是怎样防护,质控有讨论记录吗?记录在哪?讨论时院感科、医务科有参于吗?回答是:有一例,ICU转下来,标本在ICU采,汇报发在我们科室,我们10月14日进行了隔离,10月16日解除隔离,专家追问,谁告知你们解除隔离,ICU下来,你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。例二:在检查中专家发既有大量输血病例,追踪到输血科问询,医院输血量大吗?最大一次供血量是多少?库存血量上限大概多少?用血量大有哪几种科室,什么时间?查看记录。问询大量用血时怎样调配?临床不合理用血重要有哪些方面?科室有权限控制不合理用血吗?与临床医生有沟通吗?建立了这样机制吗?据大量用血这一现象第二天追踪到普外科,查询科
3、室用血分析管理,问询科主任科室有大量输血病人吗?输血量多少?有多少例?有评估吗?大量输血医院有制度干扰吗?管理部门有到现场讨论吗?例如三:追踪普外59床,一烧伤弃婴,住院超过30天。专家请经管医生汇报病情,查病历时专家说,病历完善,超过30天需大查房。问询主任:大查房记录在哪?见病历中有大查房记录,专家追问:持续改善措施在哪?有分析原因和采用措施吗?专家查信息资料理解到普外住院超过30天病人,有30多种。专家查问:有总体原因分析和汇总吗?有从自身原因分析吗?例如:因院感、非计划手术等引起?回答:每月质控会上科室有讨论分析记录。专家规定拿出、分析质料看看。例四:专家追踪科室非计划手术。专家查病历
4、时掌握到普外有4例非计划手术病人、骨科有3例,分别问询两位主任:你科有非计划手术病人吗?你怎样处理?原因有哪些?讨论过程中有分析因第一次手术局限性引起吗?查看讨论记录、质量持续改善记录。查看科室工作记录本包括:医疗质量持续改善本、疑难病人讨论记录本、急救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。此外专家重点追踪尚有医疗不良事件、危急值等。评审中,专家人员访谈面广,被访谈人数较多,我们这一组专家去科室有病案、放射、CT、输血科、检查科、病理、核医学、B超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科,访谈人员80多人,访谈人员无职称有(实习生、轮科生)、有职称有初级、中级、高级医护人员,有
5、职务有科主任、副主任、护士长,真正体现全员参于,访谈围绕人、机、料、法、环展开,重点关注质量与安全。一、人 人员构造 培训 岗位能力1.科室人员构造、职称分布。 如在放射科、病理科等科室均有查证书及科室人员其他有关资料。有问,你来院几年了,你职称是什么?2.查培训 访谈实习生你来科室多长时间,科室有对你进行培训吗?培训了几次,内容是什么?访谈放射科、病理科平时科里有培训吗?培训有年度计划吗,科室组员参于计划制定吗,查看科室计划及培训内容;访谈输血科、病理科开展了哪些新技术;访谈普外、骨科医生医院有培训吗?开展了哪些技能培训,例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练十八项技能操作。问询科里有计划
6、、有机会让你们外出学习吗?3.考核岗位能力,在放射科、CT室考核医生阅片。如放射科问初级医生,你汇报是怎样判断发出?请阅读这个胸片,你怎样描述,怎样定位?访谈放射科主治医生,你工作几年,升主治几年,平时有急救病人吗?科里有急救药物吗?药物备有多少种,你这里有除颤仪吗?病人呼吸心跳停止,你一人当班,你该怎么办?在放射科还检查了急救车内药物、急救物品(三医院急救车有五层、每一层分门别类放好急救药物及物品)专家说,请你告诉我,注射器放在哪一层?同步专家又设了个陷阱,指着此外一种柜子对进来一位医生说,你会操作简易呼吸囊,拿出来,操作一下。在CT室,问询工作人员汇报审核程序是怎样?考核工作人员阅CT片,
7、之后又将CT片给主任,问,假如你来审核,你会怎样修改?考核检查人员职业暴露怎么办?标本喷溅操作处理。二、机 设备 保养 维修在放射科、外科均有问询科里有除颤仪吗?这栋楼有几台?科内需要时你懂得向哪里要,呼喊电话是多少?在放射科还查看氧气瓶、氧流量、登记本。CT室问询科室有几台CT机,现场人员回答两台,坏了一台;专家查询机器维修记录,查看CT 故障保修单、维修制度,器械科下科室工作记录及签名,量化工作本。问询一台CT机满负荷运转,出了故障病人需要检查时,怎么办?医院有建立机制保障吗?血库贮血冰柜及病理科冰柜温度及温度监测记录,问询大型设备合格证?三、料 物质供应查询病理科酒精、试剂等物品从哪里来
8、,谁去领,消耗记录在哪?怎样管理,当试剂、物品怀疑有质量问题时,沟通程序是怎样?在骨科专家问询,科里耗材多吗?医院对科里有什么规定?有哪些宝贵耗材,宝贵耗材原则是什么,怎样申领?四、法 查管理制度、岗位职责、工作记录 1.权限管理 全员都要懂得,我是谁,我职责是什么,我有哪些权限,我当班时权限受限,怎样处理。在乳外科专家问主治医生,你抗菌药使用权限是什么?当班时需要用权限受限药怎么办?在普外科查初级医师,你当班,科里有几种病人,病危多少、病重多少,昨天手术多少,你能上手术台,能参与手术吗?当班时你不能手术该怎么办,术前谈话是谁去谈?回答:二线班,中级以上。你不能去谈,你认为公平吗,有谈话制度和
9、规定吗;问询高年资主治医生,你来院几年了,何时升主治,医院有规定你能单独开展几级手术,来病人后,你用药权限是什么,需要用限制级药怎么办?在骨科,问询主任,科内近来有大量输血吗,用血权限,制度怎样规定。2.制度、条款、流程、多科协调贯彻状况。在放射科,查询急诊汇报单和复核单管理,问询急诊汇报单怎样发,是直接给病人吗,急诊汇报与复核汇报有异议怎样处理,病人汇报不符记录分析记录在哪,发出疑难汇报时与临床有联络吗,有追踪吗,查登记本。疑难阅片记录在哪,晚上急诊第二天复核记录在哪?查看一例疑难讨论记录,请申请疑难讨论医生汇报病情,问询疑难讨论谁主持,哪些人参与,怎样发言,谁总结,主任总结讨论后有何提高意
10、义?有工作记录吗;检查科查标本接受登记,问拒收标本有什么规定,医生故意见吗;问询节假日怎样排班,在病理科查看了排班表;问询输血科平时输血对临床有指导吗,不合理用血有哪些;问询CT室危急值怎样汇报,CT危急值有哪些,门诊危急值怎样汇报,登记在哪,参与临床讨论吗,有随访吗,随访那些病人人,记录呢;询查病理科外院会诊,院内送出切片怎样操作,接受下面送来标本有制度规范吗,谁送过来,有会诊单吗,查看登记、申请单等材料,专家问,怎样保证送来标本质量真实性,专家提议让患者自己写出申明,检查单上同步有只对此标本负责申明;专家又问,借出标本有登记,还回时有成果复印单留下吗,回答,有,但只有11月份,今年10月份
11、改善,专家追问这样改善后有何好处? 在临床,围绕关键制度、关键条款展开一系列问询,1)用血指针 2)危急病人术前怎样评估,怎样与家眷协调,科室怎样讨论,什么时候参与讨论有制度规定吗,3)科里怎样大查房,院长有业务查房、有行政查房吗?找出一例二级手术、高龄手术手术讨论记录 4)科室病情交班,需要交那些,什么时候规范?5)病人入院时要观测什么,病情评估是医护人员一起做吗 6)手术三方核查是哪三方,核查好处是什么7)术前谈话制度8)术前知情同意是据不一样手术谈话吗 9)你管病人中死亡有讨论吗,讨论内容有哪些?10)如胆囊炎术前要做哪些检查。11)发生多耐药,有多科协调会吗,有记录吗,从什么时候开始规范? 12)术中输血制度,术中输血医嘱谁来开,术前用药什么时候开始,规定是什么?3、绩效管理 问询放射科、病理科、输血科奖金绩效怎样分派。五、环 环境 查危险物品管理 病理科问询危险物品怎样寄存管理,请工作人员操作打开危险物品寄存地门、柜子。查看危险品登记本。查看双人双锁保管。