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1、三级医院现场评审学习记录专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。专家评审措施明确：追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。追踪检查有个案追踪和系统追踪。专家评审从审阅病历开始，查阅病历重要有：多耐药、输血、危重、死亡、住院超过30天、非计划手术。病历中查阅有特殊用药单、会诊单、首页（重点）、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、急救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检查汇报单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。例一：查看病历普外科有多重耐药，追踪普外，问询科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药
2、你是怎样防护，质控有讨论记录吗？记录在哪？讨论时院感科、医务科有参于吗？回答是：有一例，ICU转下来，标本在ICU采，汇报发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁告知你们解除隔离，ICU下来，你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。例二：在检查中专家发既有大量输血病例，追踪到输血科问询，医院输血量大吗？最大一次供血量是多少？库存血量上限大概多少？用血量大有哪几种科室，什么时间？查看记录。问询大量用血时怎样调配？临床不合理用血重要有哪些方面？科室有权限控制不合理用血吗？与临床医生有沟通吗？建立了这样机制吗？据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科
3、室用血分析管理，问询科主任科室有大量输血病人吗？输血量多少？有多少例？有评估吗？大量输血医院有制度干扰吗？管理部门有到现场讨论吗？例如三：追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。问询主任：大查房记录在哪？见病历中有大查房记录，专家追问：持续改善措施在哪？有分析原因和采用措施吗？专家查信息资料理解到普外住院超过30天病人，有30多种。专家查问：有总体原因分析和汇总吗？有从自身原因分析吗？例如：因院感、非计划手术等引起？回答：每月质控会上科室有讨论分析记录。专家规定拿出、分析质料看看。例四：专家追踪科室非计划手术。专家查病历
4、时掌握到普外有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别问询两位主任：你科有非计划手术病人吗？你怎样处理？原因有哪些？讨论过程中有分析因第一次手术局限性引起吗？查看讨论记录、质量持续改善记录。查看科室工作记录本包括：医疗质量持续改善本、疑难病人讨论记录本、急救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。此外专家重点追踪尚有医疗不良事件、危急值等。评审中，专家人员访谈面广，被访谈人数较多，我们这一组专家去科室有病案、放射、CT、输血科、检查科、病理、核医学、B超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科，访谈人员80多人，访谈人员无职称有（实习生、轮科生）、有职称有初级、中级、高级医护人员，有
5、职务有科主任、副主任、护士长，真正体现全员参于，访谈围绕人、机、料、法、环展开，重点关注质量与安全。一、人 人员构造 培训 岗位能力1.科室人员构造、职称分布。 如在放射科、病理科等科室均有查证书及科室人员其他有关资料。有问，你来院几年了，你职称是什么？2.查培训 访谈实习生你来科室多长时间，科室有对你进行培训吗？培训了几次，内容是什么？访谈放射科、病理科平时科里有培训吗？培训有年度计划吗，科室组员参于计划制定吗，查看科室计划及培训内容；访谈输血科、病理科开展了哪些新技术；访谈普外、骨科医生医院有培训吗？开展了哪些技能培训，例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练十八项技能操作。问询科里有计划
6、、有机会让你们外出学习吗？3.考核岗位能力，在放射科、CT室考核医生阅片。如放射科问初级医生，你汇报是怎样判断发出？请阅读这个胸片，你怎样描述，怎样定位？访谈放射科主治医生，你工作几年，升主治几年，平时有急救病人吗？科里有急救药物吗？药物备有多少种，你这里有除颤仪吗？病人呼吸心跳停止，你一人当班，你该怎么办？在放射科还检查了急救车内药物、急救物品（三医院急救车有五层、每一层分门别类放好急救药物及物品）专家说，请你告诉我，注射器放在哪一层？同步专家又设了个陷阱，指着此外一种柜子对进来一位医生说，你会操作简易呼吸囊，拿出来，操作一下。在CT室，问询工作人员汇报审核程序是怎样？考核工作人员阅CT片，
7、之后又将CT片给主任，问，假如你来审核，你会怎样修改？考核检查人员职业暴露怎么办？标本喷溅操作处理。二、机 设备 保养 维修在放射科、外科均有问询科里有除颤仪吗？这栋楼有几台？科内需要时你懂得向哪里要，呼喊电话是多少？在放射科还查看氧气瓶、氧流量、登记本。CT室问询科室有几台CT机，现场人员回答两台，坏了一台；专家查询机器维修记录，查看CT 故障保修单、维修制度，器械科下科室工作记录及签名，量化工作本。问询一台CT机满负荷运转，出了故障病人需要检查时，怎么办？医院有建立机制保障吗？血库贮血冰柜及病理科冰柜温度及温度监测记录，问询大型设备合格证？三、料 物质供应查询病理科酒精、试剂等物品从哪里来
8、，谁去领，消耗记录在哪?怎样管理，当试剂、物品怀疑有质量问题时，沟通程序是怎样？在骨科专家问询，科里耗材多吗？医院对科里有什么规定？有哪些宝贵耗材，宝贵耗材原则是什么，怎样申领？四、法 查管理制度、岗位职责、工作记录 1.权限管理 全员都要懂得，我是谁，我职责是什么，我有哪些权限，我当班时权限受限，怎样处理。在乳外科专家问主治医生，你抗菌药使用权限是什么？当班时需要用权限受限药怎么办？在普外科查初级医师，你当班，科里有几种病人，病危多少、病重多少，昨天手术多少，你能上手术台，能参与手术吗？当班时你不能手术该怎么办，术前谈话是谁去谈？回答：二线班，中级以上。你不能去谈，你认为公平吗，有谈话制度和
9、规定吗；问询高年资主治医生，你来院几年了，何时升主治，医院有规定你能单独开展几级手术，来病人后，你用药权限是什么，需要用限制级药怎么办？在骨科，问询主任，科内近来有大量输血吗，用血权限，制度怎样规定。2.制度、条款、流程、多科协调贯彻状况。在放射科，查询急诊汇报单和复核单管理，问询急诊汇报单怎样发，是直接给病人吗，急诊汇报与复核汇报有异议怎样处理，病人汇报不符记录分析记录在哪，发出疑难汇报时与临床有联络吗，有追踪吗，查登记本。疑难阅片记录在哪，晚上急诊第二天复核记录在哪？查看一例疑难讨论记录，请申请疑难讨论医生汇报病情，问询疑难讨论谁主持，哪些人参与，怎样发言，谁总结，主任总结讨论后有何提高意
10、义？有工作记录吗；检查科查标本接受登记，问拒收标本有什么规定，医生故意见吗；问询节假日怎样排班，在病理科查看了排班表；问询输血科平时输血对临床有指导吗，不合理用血有哪些；问询CT室危急值怎样汇报，CT危急值有哪些，门诊危急值怎样汇报，登记在哪，参与临床讨论吗，有随访吗，随访那些病人人，记录呢；询查病理科外院会诊，院内送出切片怎样操作，接受下面送来标本有制度规范吗，谁送过来，有会诊单吗，查看登记、申请单等材料，专家问，怎样保证送来标本质量真实性，专家提议让患者自己写出申明，检查单上同步有只对此标本负责申明；专家又问，借出标本有登记，还回时有成果复印单留下吗，回答，有，但只有11月份，今年10月份
11、改善，专家追问这样改善后有何好处？ 在临床，围绕关键制度、关键条款展开一系列问询，1）用血指针 2）危急病人术前怎样评估，怎样与家眷协调，科室怎样讨论，什么时候参与讨论有制度规定吗，3）科里怎样大查房，院长有业务查房、有行政查房吗？找出一例二级手术、高龄手术手术讨论记录 4）科室病情交班，需要交那些，什么时候规范？5）病人入院时要观测什么，病情评估是医护人员一起做吗 6)手术三方核查是哪三方，核查好处是什么7）术前谈话制度8）术前知情同意是据不一样手术谈话吗 9）你管病人中死亡有讨论吗，讨论内容有哪些？10）如胆囊炎术前要做哪些检查。11）发生多耐药，有多科协调会吗，有记录吗，从什么时候开始规范？ 12）术中输血制度，术中输血医嘱谁来开，术前用药什么时候开始，规定是什么？3、绩效管理 问询放射科、病理科、输血科奖金绩效怎样分派。五、环 环境 查危险物品管理 病理科问询危险物品怎样寄存管理，请工作人员操作打开危险物品寄存地门、柜子。查看危险品登记本。查看双人双锁保管。
