《康复住院病历的书写》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复住院病历的书写（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举与康复目标与康复计 划这几项大得内容。病史一、主诉主诉应该就是转入患者自己得话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊得时 间。例如，脑血管意外得病人，其主诉常常就是“中风后无力，不能行走与穿衣1个月”;腰背痛 患者得主诉可能就是“腰痛发作厉害不能站立与行走3天”。有得患者主诉中只提及疾病得 症状或外表改变，而没有提到功能得表现，此时医师在问诊中应沿着症状得线索追查对功能得 影响,并结合病史分析以选择出更贴切得主诉。二、现病史现病史就是病史中得主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病,而且要了解其功能情况、可 以说现病史就
2、就是“现在功能史”。应记录患者或损伤得时间及随后得演变过程所接受得治 疗及并发症等情况;应按时间顺序描述患者功能障碍得发生、发展程度及其影响，并了解患者 得适应情况、现在功能史得常见项目如下：（一）活动性活动性就是指活动得能力、在疾病或损伤后往往导致活动性下降。要询问患者完成活动得 情况，从床上活动到行走，包括在家里与户外行走情况,许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或 轮椅）来改善功能。康复医师应了解患者功能性活动得安全性与独立性。床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧,再还原。如果患者不能完成这些活动,就有发生褥疮 得危险、转位活动就是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。例如，从仰卧位到坐位
3、及坐 位到站立位，再还原。坐就是一项重要得功能技巧、坐位平衡需要颈与躯干一定得稳定性与肌力以保持身体 在中位线。良好得站立就是行走得先决条件、独立站立需要躯干得稳定性、良好得肌力与平衡，同 时还需要双下肢得稳定性与肌力，保持在身体得中位线。行走所需要得躯体技巧包括平衡、协调、肌力与保持在身体得中位线、应询问患者在 不同路面上行走与上下楼梯得能力，并要了解患者与使用轮椅前进、后退与转弯等情况。转移活动包括床一轮椅、轮椅-厕座之间得转移，就是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向）, 怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。（二）日常生活活动日常生活活动包括进食、梳洗、穿脱衣
4、服、洗澡与用厕等活动。独立进食需要一定得肌力、关节活动范围、协调等功能把食物放进嘴里,同时还需要足 够得耐力完成整个进餐过程、梳洗包括每天早上所进行得所有卫生活动，例如洗脸、刷牙、刮胡子、梳头、化妆等这 些活动需要一定得肌力、协调、耐力与关节活动范围来完成。穿脱衣服需要精细与粗大得运动协调、平衡、肌力与关节活动范围。上衣包括内衣、 衬衣或外衣,下衣包括短裤、长裤或裙子等。如在床上穿长裤患者应能抬起臀部，把裤子拉至 腰部。所以，病史中应包括患者穿衣时得体位，在床上或在椅子上，还就是在站立时、了解洗澡情况时，要注意患者就是否能安全进出澡盆或进行淋浴，就是坐着还就是站着 进行。用厕技巧包括活动性，例
5、如轮椅一厕座间得转移，在厕座上得坐位平衡及站立平衡，就是 否用手扶，就是否要用便盆，便后清洁、穿下衣及冲厕情况。（三）家务活动日常家务活动一般包括做饭、洗衣服、打扫卫生等。这些活动需要良好得站立平衡与 耐力,且通常需要使用双上肢活动。（四）认知功能认知功能包括对人物、地点、时间与情景得定向、记忆、判断与抽象思维能力。当怀 疑患者有认知缺陷时，通过询问其家属、朋友或其她照顾者等有利于帮助判断患者得认知功 能障碍情况。（五）交流功能首先了解语言交流情况，还需要观察非语言（即手势）交流与书写交流、注意语言得质量, 就是否有构音障碍;失语症就是中枢神经系统病损伤所致得一种交流障碍。当神经肌肉障碍 影响
6、机体运动时，则手势与书写交流也不能完成。良好得交流功能还取决于听力及视力,所以, 要注意患者伤病以来有否听力及视力问题，就是否配戴了合适得助听器或眼镜、三、既往史既往史应着重记录患者以往得健康状况与可能对患者功能产生重要影响得疾病与外 伤、手术等，以便了解患者在罹患现病前得基础功能水平。要像其她临床病历一样,详细记载全身各系统发生过得疾病，尤其要注意心血管系统、呼 吸系统、神经系统、骨关节肌肉系统得疾病史、四、个人生活、职业、心理与社会生活史1、个人生活史:包括生活方式:生活就是否有规律，饮食习惯如何,有无烟酒嗜好，有无业余 爱好;居住条件;居住地区（市区、市郊、农村），住房楼层，住房条件或居
7、室布置。2. 职业史:了解患者文化程度及以前得所有工作情况,以便使制定得康复计划适合患者得 文化程度，有助于对患者就是否重返原工作或从事新得工作进行咨询与指导。3。心理史:包括抑郁、焦虑、自杀倾向等方面得情况。4 .社会生活史:包括家庭生活:婚姻情况，配偶健康情况，夫妻关系，性生活情况，家庭或个 人经济状况;社区情况;周围有无提供帮助得邻居,就是否喜欢社交活动（与亲友、同事、同学 来往）。五、家族史询问家庭成员得健康与疾病情况,特别要询问就是否患有与患者同样得疾病，有无遗传 有关得疾病，这些均有助于估计预后、另外,了结家庭成员得健康与功能状况，也有助于对患者 得康复出院计划进行合理安排。体格检
8、查与功能评定康复医疗中得体格检查内容与其她科临床体检相同，但在检查上有其重点，且在一系列 活动功能得评估上有其特点。一、体格检查一般得体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意得重点内容：1。体表及生命体征:身体姿态有无异常（畸形）;神情有无紧张、焦虑不安或淡漠、忧郁; 血压就是否正常（有眩晕者要分别量取仰卧、坐位及立位血压）;心率多少（注意有无心律不齐、 心动过速）;体重多少（监测其变化）。2。皮肤及淋巴:局部皮肤（尤其受压处）有无坏死、压疮;有无外伤瘢痕、破损（尤其皮肤 感觉消失者）;有无血管神经性水肿;淋巴结有无肿大、压痛，肢体有无淋巴水肿。3。头部:有无瘢痕、畸形;姿势就是否异常。4。眼
9、:检查近视、远视;有无复视、视野缺损;目前眼镜就是否合适,就是否应矫正，良好 得视力有利于康复训练与各种技巧得学习。5。耳:检查听力（良好得听力对接受康复训练至为重要）。6. 口腔与咽部:注意齿列就是否正常，有无缺齿;有无唇、腭畸形;舌运动就是否正常;注意 颞颌关节可活动度、有无压痛等。7. 呼吸系统:按常规体检方法进行，注意有无胸廓畸形（严重脊柱侧弯），呼吸运动及肺通气 能力就是否受限;要注意咳嗽就是否有力,能否顺利咳出痰液。8, 心血管系统:按常规体检方法进行。心脏情况与运动锻炼耐受量有关，应检查心脏有无 异常，此外，还要注意末梢循环情况。对穿戴假肢矫形器者,注意肢体局部有无因受压而影响血
10、 液循环得情况;有无动脉阻塞、静脉曲张等征象。9。腹部、泌尿生殖系统:按常规方法进行、但要注意，在给痉挛性瘫痪患者作腹部检查 时，宜先做听诊，后做触诊与叩诊，以免刺激肠蠕动。对脊髓损伤留置导尿管得患者，应注意尿道 外口有无溃疡;注意检查肛门括约肌张力。1 0。神经系统、骨关节肌肉系统这两个系统检查就是康复体检得重点、要特别仔细得 观察肌肉、骨骼关节得外形有无异常;注意肌肉或肌群得对称性,有无萎缩等;观察并触摸骨关 节有无红肿、发热、畸形与疼痛;如有截肢，观察截肢得水平、长度与残端得形状。检查有无 肌肉触痛，注意产生触痛得活动与触痛部位，就是否有放射痛;触摸肌肉,鉴别异常肿胀、发热、 肌紧张等;
11、检查肌张力就是否正常，有无增高或降低。深感觉检查中要特别注意本体感觉与位 置觉。有无肌力、感知觉功能、关节活动度、步态以及语言、认知功能等项目得具体检查方 法请参见相关章节。二、综合功能评定康复医学得检查不但重视基本得运动、感觉得得检查（如肌力、关节活动度等）,更重视 功能性得综合检查，如运动功能评定、平衡功能评定、步态分析、日常生活活动能力评定、 交流能力评定、认知功能评定、心理测验等。有关这些项目得评定方法详见有关章节、病历小结在完成病史、体检检查及功能评估资料得记录后，康复医师将材料加以整理分析,针对患 者得典型病史、客观体征、功能表现与有关实验室及影像学检查等资料作出小结。同时，按 照
12、医学诊断与康复诊断（功能评定）相结合得原则，作出患者得疾病诊断与功能障碍得诊断、由于在康复治疗过程中，常常需要进行针对性处理，因此，应详细列出现存得问题,包括医 疗问题与康复问题、根据患者存在得主要问题、功能障碍情况及残存得能力确立康复目标， 包括短期得与长期得目标,前者为康复治疗一段时间后（具体时间因患者情况而异）要达到得 目标，后者即最终达到得目标。在明确了诊断、找出了问题以及确立了康复目标后,就要制定与实施相应得康复计划。举例：一、病史小结56岁，男，中学教师。左侧听力受损,患高血压未很好治疗，两周前突发左侧肢体瘫痪，在神经内 科治疗后转入康复病房、检查：左侧肢体痉挛性轻瘫，中度感觉缺失
13、,左侧偏身忽略，夜间尿失 禁,发音困难,反应尚灵敏,日常生活活动完全依赖，住二楼,无近视。CT示:皮质下中度梗 死,ECG无缺血表现、二、医疗问题及处理计划1、右大脑半球梗死致运动、感知、语言功能障碍:注意神经肌肉情况，保持关节活动度，控制 痉挛（充气夹板、体位，必要时考虑药物），运动再教育，教育患者注意危险因素、2、 高血压:保持低于18、7/12.0KP a （140 / 90mmHg）,用降压药物。3、高血脂:低脂饮食,教育病人合理饮食。4、尿失禁:注意残余尿量、预防与治疗尿路感染，采用间歇性导尿,必要时夜间持续导尿，膀 胱训练。三、康复问题及治疗计划1、运动功能障碍:物理治疗师进行运动
14、治疗、下肢运动控制训练、站立、步行训练等,指导与训练患者安全上、下阶梯、2、自我照顾障碍:作业治疗师进行上肢运动控制训练、手功能训练、日常生活活动训练、 指导使用自助具等、3、交流障碍:言语治疗师进行评定与治疗。4、左侧偏身忽略:作业治疗师可作感知测验与训练，经常用语言提示;尽量从患者左侧接近，将 日常用品放在患者左边、5、左侧感觉障碍:注意皮肤,教育患者保护皮肤。6、传统康复治疗;如针灸、按摩等有助于改善运动及感觉障碍等。7、反应性抑郁,缺乏家庭照顾:心理工作者及康复护士给予咨询与照顾。8、职业问题:考虑就业咨询与指导。四、康复目标短期目标:运动、感觉及交流障碍有所改善,日常生活活动部分自理
15、、 长期目标:生活完全自理，重返社会。康复医学科得病历与治疗处方书写常规一、康复病历得特点康复医学科得诊疗对象主要就是有功能障碍需要全面康复得残疾人或(与)具有功能障 碍得慢性病、老年病患者，康复病历与其她临床科室得病历不同，有其自身得特点，特别强调以 功能障碍与功能评定为中心、1、以功能障碍为中心2. 重视功能评定3、注重综合评估4. 强调三期评定二、病历书写(一) 住院病历综合医院康复医学科得病历书写与要求应符合卫生部病历书写规范得要求。但由于康 复医学有其自身特点与要求，因此其病历得书写，也要充分反映出康复医学得特点、住院病历得书写内容主要包括对患者进行问诊、体格检查、功能评定、各种实验室检查、 影像学检查、临床诊断、康复诊疗计划等几方面。一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址或工作单位)、入院日期、记 录日期，病史陈述者(如患者不能自述病史时，还要记录陈述者与患者得关系)及可靠性等。主诉患者就诊时最主要得症状、功能障碍及主要伴随症状，以及这些症状持续得时间。现病史应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生得原因、时间、经过，症状出现得部位、性质与 程度、症状得变化、伴随症状，疾病得趋势与诊治得经过，并了解患者得适应情况。康复病历 要侧重描述以下几个方面：(1) 身体伤病原发得部位及由此造成功能障碍得部位、范围与
