《不稳定型心绞痛》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不稳定型心绞痛（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、不稳定型心绞痛一 概述不稳定型心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急 性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、 恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗 死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作 的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其 具有独特的病理生理机制及临床预后，假如不能恰当及时的 治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。不稳定型心绞痛继发 于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块 破裂，结果出现血小板粘附引起的。与稳定型心绞痛相比， 不稳定型心绞痛的疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量 就可诱发，休息时也可自发出现（卧位心绞痛），性
2、质呈进 行性（恶化型），这些改变可任意组合。大约30%的不稳定型 心绞痛患者在发作后 3 月内可能发生心肌梗死。猝死少见， 胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标 志。二 病因 1.冠状动脉粥样硬化病变进展多数不稳定型心 绞痛患者均有严重的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样 硬化的发展，可引起进行性冠状动脉狭窄。2.血小板聚集冠 状动脉狭窄和内膜损伤，出现血小板聚集，产生血管收缩物 质血栓素A2,而正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、 组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降 低，引起冠状动脉收缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性 冠状动脉阻力增加。3.血栓形成血小板聚
3、集，纤维蛋白原和 纤维蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠状动脉腔内 血栓，导致形成进行性冠状动脉狭窄。 4.冠状动脉痉挛 临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是引 起不稳定型心绞痛的重要机制。三 临床表现1.临床症状胸 痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更 为剧烈，持续时间往往达 30分钟，偶然在睡眠中发作。卧 床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓 解。2.临床体征心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音， 左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动，缺血发作时或缺血发作 后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。四 检查1.心电图 检查（1）常规心电图ST段压低或升
4、高和（或）T波倒置， 常呈短暂性，随心绞痛缓解而完全或部分消失。假如 ST-T 改变持续6小时以上，则提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可 无改变。（2）动态心电图 连续24 小时以上的心电图监测， 多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变，有85%95% 的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预 后的判定，动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图 不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，也可用于不稳定型心 绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决策是否需要进 行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。（3）运动心电图 适用于症状已稳定或消失的患者，常用于判定不稳定型心绞 痛的预后。静息心电图
5、正常，运动试验亦阴性者，5 年存活 率95%；静息心电图正常，运动试验亦阴性但伴有胸痛者， 其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低；运动试验出现缺血 型 ST-T 改变，心率血压乘积降低并伴有胸痛症状者，则致 命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。2.超声心动图检查显 示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者，提示预 后不良。放射性核素心肌显像检查，可确定心肌缺血的部位。 201TI 心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失，表 示心肌处于血流低灌注状态。3.心导管检查冠状动脉造影示 多数患者有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支 冠状动脉病变，但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳 定型
6、心绞痛病史的患者，则以单支冠状动脉病变者居多。冠 状动脉病变较严重，斑块破裂和（或）部分血栓溶解，多表 现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性 质为复合性斑和（或）血栓形成。4.实验室酶学检查可有血 胆固醇增高，心肌酶学CKMB、肌钙蛋白等检查无异常改变。 五 诊断 1.原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发 作、程度严重和持续时间延长。 2.休息时心绞痛发作。 3.最 近一个月内新近发生的、稍微体力活动亦可诱发的心绞痛。 其三项中的一项或以上，并伴有心电图 ST-T 改变者，可成 立诊断。假如既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造 影异常和运动试验阳性等病史，即便心电图无
7、 ST-T 改变， 但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立诊断。心绞痛发生 于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。 六 鉴别诊断与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与 之鉴别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为严重，心电 图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。七 治疗 1. 一般处理：卧床休息13天，床边24小时心电监护。有呼 吸困难、发绀者应给予吸氧，烦躁不安、剧烈疼痛可给以吗 啡，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。2.缓解疼痛：可 给予硝酸甘油口服或静脉滴注。变异性心绞痛以钙通道阻滞 剂的疗效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不稳定型心绞痛 的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心 肌梗死方向发展。4.有条件的医院应行急诊冠脉造影介进治 疗或择期冠脉造影介进治疗。缓解期的进一步检查及长期治 疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。八 预后持续性静息心 绞痛并有冠状动脉腔内血栓形成的老年人，左心衰竭和冠状 动脉多支病变者，多提示预后不良。运动试验出现心绞痛或 缺血型ST段压低明显，或心率-血压乘积降低者，其心肌梗 死、复发性不稳定型心绞痛的发生率和死亡率均较高。
