《1例人工心脏起搏器植入术后电极移位的高龄患者的护理》由会员分享,可在线阅读,更多相关《1例人工心脏起搏器植入术后电极移位的高龄患者的护理(4页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1例人工心脏起搏器植入术后电极移位的作者:杨艳辉 暴 雨来源:护理实践与研究 2017年第3期杨艳辉 暴雨doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.069人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流,通过导线和电极的传导刺激心肌, 使之兴奋和收缩,从而代替正常心脏起搏点,控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动 1。起 搏器植入术是当前临床上治疗严重缓慢型心律失常常用的治疗手段,可有效延长患者生命和提 高患者生活质量。随着我国人口的老年化,行起搏器植入术的老年患者也相应增加。 2015年10 月本科收治了 1例83岁高龄的诊断“快慢综合征”的患者,于入院14 d后安
2、装永久性起搏器, 术后9 d发现电极移位,给予个性化护理后未发生严重不良后果,康复出院,现报道如下。1病例介绍患者,男,83岁,1992年诊断为“冠心病”,1995年诊断为“房颤心律”,2010年诊断 为“冠状动脉粥样硬化”,2013年Hol ter检查结果:2 s以上长间歇有18次,最长3.5 s, 最慢心率33次/min,有明显ST-T段改变。最近2年胸闷症状逐渐加重。2015年10月11日 1:00,因休息欠佳,出现胸闷,吸氧20 min后症状缓解,上午急诊科就诊,心肌酶正常,心 电图示胸前导联T波倒置,V4V6 ST段压低,以急性冠脉综合症收入CCU。入院后行心电图及 Hol ter检
3、查,根据检查结果诊断“快慢综合征”。10月14日复查Hol ter检查,结果:最快心 率156次/min,最慢心率36次/min,平均心率78次/min; 2 s长间歇121次,最长3.3 s。 结合检查结果,考虑患者胸闷症状发作与心率偏慢有关,且长间歇较多,有安装永久性心脏起 搏器的适应证,无绝对禁忌证。完善各项术前准备后,于10月25日安装Metronic SESR01型 起搏器。手术过程顺利,电极置入于右心室心尖室间隔部,电极参数正常:脉宽0.48 ms,阻抗 600 Q,阈值0.9 v,感知10 mvo心电监护显示心房感知,心室起搏心律,起搏心率为55次 /min。术后进行胸片检查,术
4、后近1周,患者无不适主诉。患者既往病史:(1)永久性房颤。(2)高血压。(3)冠心病。(4)右下肺癌切除术后。(5)右侧陈旧性脑梗死。11月3日发 现患者上腹部跳动,与心电示波起搏心律相关。2治疗2.1协助检查患者出现无明显诱因的膈肌跳动感,根据心电图判断与起搏脉冲发送相符。 无胸闷、胸痛、腹痛等不适,生命体征平稳。考虑出现膈肌刺激,需除外心肌穿孔,立即行床 旁心脏超声、胸片检查及起搏器程控,心脏超声结果提示:右室心腔内起搏电极导线穿入右室 心尖间隔部肌层,头端通过间隔部指向心尖,距离心包约46 mm,未穿破心包壁层,心包腔内 未见明显液性暗区。起搏器程控:右室电极阈值0.75 v,脉宽0.4
5、8 ms,阻抗552 Q,感知816 mvo起搏电压5 v明确腹部跳动为膈肌刺激症状,起搏电压2.5 v及 以下未见膈肌刺激症状。心电图:房颤心律,心室感知,心室起搏,融合波。2.2 原因分析(1)患者无明显诱因出现膈肌跳动,考虑原因为电极有部分移位所致。( 2) 目前检查结果及患者体征不支持心肌穿孔,原因如下:目前无明确证据证明电极已经移位进 入心包腔,复查胸片时电极较术后无明显改变。起搏阈值无升高,相反,还略有降低。2.3治疗方案由于心腔内电极存在指向心尖的张力,可能存在电极继续前移并穿破肌层及 心包的可能性,一旦出现该种情况,可能危及生命的心包填塞、纵隔血肿、心跳骤停及失血性 休克等并发
6、症。鉴于这种情况,制订方案:(1)密切观察13个月,等电极周围心肌组织纤维 化后,电极便相对固定,不易移位。如果监测阈值较前有明显升高,则需要警惕电极是否脱位, 必要时可给予手术治疗。(2)电极有可能会再次出现移位,导致心肌穿孔,针对患者病情制定 抢救预案。3护理措施3.1术后患者卧床休息2472 h 2,术侧肢体不宜过度活动。避免下床活动,持续24 h心电监护,尤其是心率及血压变化。观察有无起搏信号及心律失常,正常起搏心电图是在心 电图上可见一垂直形占叶短的脉冲信号波,紧跟其后的是心室激动波,说明电极与心内膜接触 良好,如果可见有起搏信号未见QRS波,或两QRS波间期大于110 ms,应高度
7、警惕电极位置异 常。3.2 密切观察生命体征每天进行起搏器程控检查:由于患者二次手术感染、出血风险较大, 且起搏器工作正常,应给予继续观察病情。患者如果出现无诱因的血压偏低、心率过快或过慢、 呼吸困难等症状时要立即报告医师,警惕心包填塞的发生。做到及时发现,及时治疗。3.3重视患者主诉经过专家会诊将心室起搏电压降至2.25 v,此时患者未有膈肌刺激症状。如果患者再次出现膈肌搏动感,心电监护了解膈肌搏动频率与起搏脉冲发送频率是否相符,如 果相符,应高度警惕电极继续前移。如果患者主诉持续心前区疼痛并与呼吸、心搏相关,左侧 卧位明显,应高度怀疑电极进入心包层,警惕电极穿孔。如果患者出现无明显诱因的呼
8、吸困难, 应高度警惕心包填塞。3. 4由于患者右侧卧位和平卧,不会出现膈肌刺激症状。因此近3周嘱患者尽量避免左侧 卧位;注意休息,避免过劳及情绪激动;控制心室率,自主心率尽量低于70次/min且高于55 次/min。3.5心理护理对于心率失常及心脏器质性改变,早期临床上即采用了植入永久心脏起搏器 的手术方法。此方法在临床上对患者生存质量的提高、生命的延长的效果都已得到了确切证明3。但由于其植入部位在患者心脏,又属于有创性手术,加之患者对起搏器的了解不足,担心异物的排斥及对经济担忧等不良心理状态,更易导致术后抑郁症、焦虑症等不良情绪的发生4。患者的不良心理情绪可导致体内儿茶酚胺升高,血管收缩,导
9、致原发性心血管疾病的发 生或加重5。因此,进行个性化的心理护理显得尤为重要。根据患者对手术及术后并发症的 正确理解、对治疗和护理的配合程度,评估患者的心理情况。该患者对人工心脏起搏器的植入 已经有了详细了解,没有怀疑、猜疑等不良心理问题,但对手术之后的并发症有一定的担心, 情绪比较焦虑。我们针对患者出现的电极移位的并发症给予更加详尽的讲解,让患者了解自身 情况与并发症的发生有一定关系,如患者高龄,心肌条件相对较差。使患者更加相信现代手术 技术,增加信心,积极主动的配合医疗护理工作,达到避免心肌穿孔的目的。3.6生活护理责任护士做好患者的生活护理,减少患者的活动。适当限制安装起搏导线肢 体的活动
10、,避免过度外展上举,以免电极继续前移,避免大幅度转体活动,避免剧烈咳嗽、深 呼吸,上臂不宜做用力上举动作,以利于电极与心内膜的嵌顿粘连和固定。指导患者进行自我 皮肤护理,指导患者用手将起搏器固定,再进行皮肤清洗,避免起搏器移动位置6。患者为 高龄,要告知患者解便不宜太用力,如果排便费力,可给予缓泻剂,以免引起心律失常。3.7备好急救药品和物品备好胸腔穿刺包,中心静脉留置管,备好5F、6F动脉鞘,5F、6F 猪尾造影导管,BMW导丝等物品。评估好患者血管,以便出现紧急情况时更好应对。考虑患者 有房颤病史,11月10日开始服用华法林抗凝治疗。密切观察国际标准化比率(INR)的变化情 况,争取控制在
11、2.02.5之间,同时防范出血。3.8饮食护理一般情况下患者术后的饮食必须遵循以富含纤维素、维生素和蛋白质的清淡 易消化食物为主7,因此应给予肠内营养乳剂加强营养,同时鼓励患者进食高蛋白质、高维 生素、粗纤维、易消化的低脂饮食,少食多餐,多食新鲜蔬菜水果,保证患者的营养供给,维 持水、电解质酸碱平衡。卧床期间注意少食产气类食品,如,牛奶、鸡蛋、豆制品等,防止腹 胀。4结果患者于发现移位3周后,电极固定,未发生并发症,患者出院。5小结部分冠心病患者可伴有房室传导阻滞、病态窦房结综合征等疾病,起搏器可有效缓解这类 患者的临床症状、提高生存质量8。植入起搏器治疗的患者中,高龄患者是发生并发症的高 危
12、人群,本例患者即为高龄,临床症状不典型,在疾病判断上存在一定难度,因此临床观察尤 为重要。在对此患者进行治疗护理中,对护理人员的责任心、观察力及临床经验知识提出更高 要求,经过严密观察生命体征和临床表现,积极采取有效护理措施,进行个性化地康复指导及 优质护理,达到了满意的治疗效果,最终避免了并发症的发生,提高了患者的生存质量。参考文献1 杨祝玲心房颤动病人植入永久性心脏起搏器的护理】J 全科护理,2014, 12(6): 506-5072 费红,葛文贤,胡华英,等早期下床活动对心脏起搏器置入术后并发症影响的系统 评价 J 护理学杂志, 2 0 1 3 , 28 ( 1 9) :89-9 1 3
13、 Bavnbek K, Ahsan SY, Sanders J. Wound management and restrietive arm movement following cardiac device implantation evidence for praetiee ?j .Eur J Cardiovase Nurs, 2010, 9(2): 85-91.4 刘梦姣,曾慧永久心脏起搏器植入术后患者的护理进展J 中华现代护理杂志, 2013, 19(4): 399-402.5 施静,杜敏植入永久心脏起搏器患者运用自我效能理论的效果评价J 中国实用 护理杂志,2013,29(2) : 12-13.6 李雅文起搏器囊袋感染的原因分析及预防护理现状】J 天津护理,2014,22(2): 186-187.7 陈世蓉,陈勇,赵超美永久心脏起搏器植入术并发症分析及防治措施J 西部医 学,2013,25(3): 375-377.8 王卫菊永久性双腔心脏起搏器植入患者的术后护理J 当代护士(中旬刊), 2014(12): 22-23.(收稿日期:2016-10-21)本文编辑冯晓倩)