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1、1例人工心脏起搏器植入术后电极移位的作者：杨艳辉 暴 雨来源：护理实践与研究 2017年第3期杨艳辉 暴雨doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.069人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌， 使之兴奋和收缩，从而代替正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动 1。起 搏器植入术是当前临床上治疗严重缓慢型心律失常常用的治疗手段，可有效延长患者生命和提 高患者生活质量。随着我国人口的老年化，行起搏器植入术的老年患者也相应增加。 2015年10 月本科收治了 1例83岁高龄的诊断“快慢综合征”的患者，于入院14 d后安
2、装永久性起搏器, 术后9 d发现电极移位，给予个性化护理后未发生严重不良后果，康复出院，现报道如下。1病例介绍患者，男，83岁，1992年诊断为“冠心病”，1995年诊断为“房颤心律”，2010年诊断 为“冠状动脉粥样硬化”，2013年Hol ter检查结果：2 s以上长间歇有18次，最长3.5 s， 最慢心率33次/min，有明显ST-T段改变。最近2年胸闷症状逐渐加重。2015年10月11日 1：00,因休息欠佳，出现胸闷，吸氧20 min后症状缓解，上午急诊科就诊，心肌酶正常，心 电图示胸前导联T波倒置，V4V6 ST段压低，以急性冠脉综合症收入CCU。入院后行心电图及 Hol ter检
3、查，根据检查结果诊断“快慢综合征”。10月14日复查Hol ter检查，结果：最快心 率156次/min，最慢心率36次/min，平均心率78次/min； 2 s长间歇121次，最长3.3 s。 结合检查结果，考虑患者胸闷症状发作与心率偏慢有关，且长间歇较多，有安装永久性心脏起 搏器的适应证，无绝对禁忌证。完善各项术前准备后，于10月25日安装Metronic SESR01型 起搏器。手术过程顺利，电极置入于右心室心尖室间隔部，电极参数正常：脉宽0.48 ms，阻抗 600 Q,阈值0.9 v,感知10 mvo心电监护显示心房感知，心室起搏心律，起搏心率为55次 /min。术后进行胸片检查，术
4、后近1周，患者无不适主诉。患者既往病史：（1）永久性房颤。（2）高血压。（3）冠心病。（4）右下肺癌切除术后。（5）右侧陈旧性脑梗死。11月3日发 现患者上腹部跳动，与心电示波起搏心律相关。2治疗2.1协助检查患者出现无明显诱因的膈肌跳动感，根据心电图判断与起搏脉冲发送相符。 无胸闷、胸痛、腹痛等不适，生命体征平稳。考虑出现膈肌刺激，需除外心肌穿孔，立即行床 旁心脏超声、胸片检查及起搏器程控，心脏超声结果提示：右室心腔内起搏电极导线穿入右室 心尖间隔部肌层，头端通过间隔部指向心尖，距离心包约46 mm，未穿破心包壁层，心包腔内 未见明显液性暗区。起搏器程控：右室电极阈值0.75 v,脉宽0.4
5、8 ms，阻抗552 Q,感知816 mvo起搏电压5 v明确腹部跳动为膈肌刺激症状，起搏电压2.5 v及 以下未见膈肌刺激症状。心电图：房颤心律，心室感知，心室起搏，融合波。2.2 原因分析（1）患者无明显诱因出现膈肌跳动，考虑原因为电极有部分移位所致。（ 2） 目前检查结果及患者体征不支持心肌穿孔，原因如下：目前无明确证据证明电极已经移位进 入心包腔，复查胸片时电极较术后无明显改变。起搏阈值无升高，相反，还略有降低。2.3治疗方案由于心腔内电极存在指向心尖的张力，可能存在电极继续前移并穿破肌层及 心包的可能性，一旦出现该种情况，可能危及生命的心包填塞、纵隔血肿、心跳骤停及失血性 休克等并发
6、症。鉴于这种情况，制订方案：（1）密切观察13个月，等电极周围心肌组织纤维 化后，电极便相对固定，不易移位。如果监测阈值较前有明显升高，则需要警惕电极是否脱位， 必要时可给予手术治疗。（2）电极有可能会再次出现移位，导致心肌穿孔，针对患者病情制定 抢救预案。3护理措施3.1术后患者卧床休息2472 h 2，术侧肢体不宜过度活动。避免下床活动，持续24 h心电监护，尤其是心率及血压变化。观察有无起搏信号及心律失常，正常起搏心电图是在心 电图上可见一垂直形占叶短的脉冲信号波，紧跟其后的是心室激动波，说明电极与心内膜接触 良好，如果可见有起搏信号未见QRS波，或两QRS波间期大于110 ms,应高度
7、警惕电极位置异 常。3.2 密切观察生命体征每天进行起搏器程控检查：由于患者二次手术感染、出血风险较大， 且起搏器工作正常，应给予继续观察病情。患者如果出现无诱因的血压偏低、心率过快或过慢、 呼吸困难等症状时要立即报告医师，警惕心包填塞的发生。做到及时发现，及时治疗。3.3重视患者主诉经过专家会诊将心室起搏电压降至2.25 v,此时患者未有膈肌刺激症状。如果患者再次出现膈肌搏动感，心电监护了解膈肌搏动频率与起搏脉冲发送频率是否相符，如 果相符，应高度警惕电极继续前移。如果患者主诉持续心前区疼痛并与呼吸、心搏相关，左侧 卧位明显，应高度怀疑电极进入心包层，警惕电极穿孔。如果患者出现无明显诱因的呼
8、吸困难， 应高度警惕心包填塞。3. 4由于患者右侧卧位和平卧，不会出现膈肌刺激症状。因此近3周嘱患者尽量避免左侧 卧位；注意休息，避免过劳及情绪激动；控制心室率，自主心率尽量低于70次/min且高于55 次/min。3.5心理护理对于心率失常及心脏器质性改变，早期临床上即采用了植入永久心脏起搏器 的手术方法。此方法在临床上对患者生存质量的提高、生命的延长的效果都已得到了确切证明3。但由于其植入部位在患者心脏，又属于有创性手术，加之患者对起搏器的了解不足，担心异物的排斥及对经济担忧等不良心理状态，更易导致术后抑郁症、焦虑症等不良情绪的发生4。患者的不良心理情绪可导致体内儿茶酚胺升高，血管收缩，导
9、致原发性心血管疾病的发 生或加重5。因此，进行个性化的心理护理显得尤为重要。根据患者对手术及术后并发症的 正确理解、对治疗和护理的配合程度，评估患者的心理情况。该患者对人工心脏起搏器的植入 已经有了详细了解，没有怀疑、猜疑等不良心理问题，但对手术之后的并发症有一定的担心， 情绪比较焦虑。我们针对患者出现的电极移位的并发症给予更加详尽的讲解，让患者了解自身 情况与并发症的发生有一定关系，如患者高龄，心肌条件相对较差。使患者更加相信现代手术 技术，增加信心，积极主动的配合医疗护理工作，达到避免心肌穿孔的目的。3.6生活护理责任护士做好患者的生活护理，减少患者的活动。适当限制安装起搏导线肢 体的活动
10、，避免过度外展上举，以免电极继续前移，避免大幅度转体活动，避免剧烈咳嗽、深 呼吸，上臂不宜做用力上举动作，以利于电极与心内膜的嵌顿粘连和固定。指导患者进行自我 皮肤护理，指导患者用手将起搏器固定，再进行皮肤清洗，避免起搏器移动位置6。患者为 高龄，要告知患者解便不宜太用力，如果排便费力，可给予缓泻剂，以免引起心律失常。3.7备好急救药品和物品备好胸腔穿刺包，中心静脉留置管，备好5F、6F动脉鞘，5F、6F 猪尾造影导管，BMW导丝等物品。评估好患者血管，以便出现紧急情况时更好应对。考虑患者 有房颤病史，11月10日开始服用华法林抗凝治疗。密切观察国际标准化比率(INR)的变化情 况，争取控制在
11、2.02.5之间，同时防范出血。3.8饮食护理一般情况下患者术后的饮食必须遵循以富含纤维素、维生素和蛋白质的清淡 易消化食物为主7，因此应给予肠内营养乳剂加强营养，同时鼓励患者进食高蛋白质、高维 生素、粗纤维、易消化的低脂饮食，少食多餐，多食新鲜蔬菜水果，保证患者的营养供给，维 持水、电解质酸碱平衡。卧床期间注意少食产气类食品，如，牛奶、鸡蛋、豆制品等，防止腹 胀。4结果患者于发现移位3周后，电极固定，未发生并发症，患者出院。5小结部分冠心病患者可伴有房室传导阻滞、病态窦房结综合征等疾病，起搏器可有效缓解这类 患者的临床症状、提高生存质量8。植入起搏器治疗的患者中，高龄患者是发生并发症的高 危
12、人群，本例患者即为高龄，临床症状不典型，在疾病判断上存在一定难度，因此临床观察尤 为重要。在对此患者进行治疗护理中，对护理人员的责任心、观察力及临床经验知识提出更高 要求，经过严密观察生命体征和临床表现，积极采取有效护理措施，进行个性化地康复指导及 优质护理，达到了满意的治疗效果，最终避免了并发症的发生，提高了患者的生存质量。参考文献1 杨祝玲心房颤动病人植入永久性心脏起搏器的护理】J 全科护理，2014, 12(6)： 506-5072 费红，葛文贤，胡华英，等早期下床活动对心脏起搏器置入术后并发症影响的系统 评价 J 护理学杂志， 2 0 1 3 ， 28 ( 1 9) ：89-9 1 3
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