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1、 血管外科疾病诊断治疗常规一、 颅外血管病变脑的血液供应来自双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉。颅外血管病变可导致颅内脑的病变即颅外血管病变可致脑一过性缺血(Transielf lschecnic Attack TIAs)及脑卒中。外科治疗颅外段血管病目的是防治脑梗塞及其导致神经功能障碍。、颈动脉狭窄病因：90%是由动脉硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纤维发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲。诊断：1 中老年，有动脉硬化病史或三高（高血脂、高血压、高血糖）史。2 短暂性一过脑缺血发作（TIA），持续几分钟到30，24小时内恢复，不遗留神经功能障碍。（1） 运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫（上肢或下
2、肢）,肢体肌无力,运动失灵。（2） 感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失。（3） 视觉障碍：一侧眼一过性黑蒙，部分视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕。(Amamrosis Fugax)也称缺暂单眼失明发作，是同侧颈内动脉终末支眼动脉缺血的特征性症状。3 症状可反复发作，但无神经系体征。体格检查：（1）在胸锁乳突肌内侧及气管间扪颈总动脉，双侧比较，操作轻，以防颈窦反射致血压下降，心率慢昏厥。（2）在颈动脉分叉处可闻及动脉收缩期杂音，高调收缩舒张期双期杂音提示颈动脉高度狭窄，如颈A完全阻塞则无杂音多闻及。（3） 眼底检查可见眼动脉分叉处可见到栓子和胆固醇结晶。辅助检查：（1） 彩色超声Dop
3、pler 检查，可见颈动脉直径，有无狭窄，斑块性质，判断血管通畅、狭窄程度。（2） 经颅超声检查（TCD）。（3） OPG眼球体积描记法有条件作。（4） 头颅CT或MRI（5） SPECT可了解脑供血状况是一种功能检查。（6） 术前查DSA主动脉弓及颈动脉及其分支。这检查能明显看到颈动脉及其分支的狭窄及闭塞程度及长度能判断斑块的性质。治疗：药物治疗适应证：1 颈动脉狭窄70%以上。2颈动脉狭窄50，斑块系软斑块或有溃疡。3颈动脉一侧50%，一侧完全阻塞。4有脑供血不足史合并以下一种。 双侧颈动脉病变，一侧70%或全阻塞，一侧50%。无症状：1 有同侧脑梗，颈动脉狭窄50%.2 颈动脉70%。（
4、1）患者有可能需行全麻架桥术，致低血压者。（2）患者有高血压，或需要头面部高压运动工作者。（如大声喊叫、用力等）。3 药物治疗无效（狭窄在加重）术前准备：1 完成病史及各项检查、诊断明确。2 全麻术前准备。3 Metas试验，据具体情况决定（1） 狭窄80%可避免作（2） 颈动脉斑块为软班块或溃疡者（3） 双侧颈动脉狭窄，手术对侧颈动脉狭窄超过80%，或全阻塞者，禁止作手术侧Metas试验4 备血200400cc颈动脉内膜剥脱并发症血栓形成血肿脑梗塞或脑出血术后处理：1 观察周身生命体征2 检查12对颅神经及病理症3 注意伤口有无出血、血肿4 抗血小板药物、抗凝药5 必要时复查CT或SPECT
5、颈动脉狭窄扩张及支架植入术（详见微创一章）颈动脉内膜剥脱术1 麻醉：局麻、全麻。2 颈部切口，在甲状软骨水平，斜或横。3 显露颈动脉，避免损伤，耳大神经、付神经、迷走神经、吞咽神经、舌下神经、膈神经、交感神经。4 避免刺激颈动脉窦5 术中用静脉肝素70100/kg，在动脉阻断前15。6 阻断颈总动脉，颈内外动脉，尽可能彻底内膜剥脱，固定内膜与外膜，以免形成活瓣。7 放松颈动脉阻断钳次序应注意颈总、颈外、颈内动脉。8 术中转流适应症；（1） 颈内动脉返压40mmHg。（2） 术前未行Metas试验。（3） 颈动脉狭窄90%甚至全阻塞者。9 动脉切开缝合时，如动脉直径4mm者，需用补片。10 切口
6、置双腔二根引流管，或一根引流管，一个引流片。2、椎 动 脉 狭 窄解剖：椎动脉起源于锁骨下动脉的第一段，是锁骨下动脉的第一分支，在颈部仅有一小段游离，随即向上经6个颈椎横突孔，再经枕骨大孔进入颅内，在桥脑肤侧两侧椎动脉汇合形成基底动脉。椎基底动脉系统供应大脑后2/5部分，丘脑后半部、脑干和小脑占供脑血流1015%。症状：非大脑半球性短暂脑缺血发作(Nonhemispleric Transient 1 schemic Attacks)表现为头昏、昏厥、视力模糊，走路不稳，无有确定位症，提示椎基动脉供血不足。表示脑干或后脑循环机能障碍。症状常因体位改变而诱发，因此发病机理与血流减少有关。临床表现：
7、非大脑半球性即后脑循环缺血症状也可产生运动系统障碍，常为双侧和非对称性。诊断要点：1 有视力模糊、复视、眩晕、昏厥等非大脑半球脑缺血史。2 有TIA，stroke(脑中风)史，或脑梗塞史。有高血压、糖尿病及高血脂史。3 神经系检查无定位体症。4 眼底检查，有动脉硬化症。5 TCD检查，经枕窗可检测椎动脉、颅内段、基底动脉、小脑下动脉血流方向及有无狭窄。6 DSA检查主动脉弓造影，可显示椎动脉起始部有无狭窄或阻塞，椎动脉血流方向。7 CTA检查。手术适应症：1 双侧椎动脉狭窄引起椎基底动脉供血不足者。2 颅外多支病变有颈动脉及椎动脉均有狭窄，但颈动脉不能重建时。手术治疗：1 腔内介入治疗2 椎动
8、脉内膜剥除术3 椎动脉、颈动脉吻合术，将椎动脉于锁骨下动脉开口处切断后与颈总动脉端侧吻合术。4 椎动脉颈动脉间人工血管或大隐静脉架桥术。椎基底动脉短暂脑缺血，可导致同侧颅神经小脑异常，伴对侧躯干、肢体感觉运动障碍，TIA2030。临床表现为：1 运动障碍：偏瘫，四肢瘫，构音困难。2 感觉障碍：肢体或口面部，感觉障碍，眩晕及听力丧失。3 视觉障碍：双目失明，偏盲复视。4 共济失调：步态不稳，眩晕，眼震，恶心。3、颈 动 脉 瘤部位:颅外颈动脉瘤，真性者，在其颈动脉分叉处是常见的，其次是颈内动脉瘤，颈外动脉瘤最少见。动脉瘤的部位，随病因而变，如动脉硬化性颈动脉瘤发生在或靠近颈动脉分叉处，而盲伤通常
9、在颈内动脉的高位颈部。病因：颅外颈动脉瘤原因很多，过去50年前，常见病因是梅毒、结核和其他感染，现今少见。取而代之是夹层（分层），动脉硬化，创伤和过去颈动脉手术史。临床表现：1 在颈前侧方，搏动性包块，有杂音。2 颅神经受压，小动脉瘤无症状，大动脉瘤压迫症状，有声音嘶哑，压迫交感神经致霍纳氏综合征，压迫臂丛神经致肢体麻木。压迫气管致呼吸困难，压迫食道致吞咽困难。3 疼痛，面部、眶后、耳后、头痛，可放射，动脉分层可致严重颈部、眶后、偏头疼。4 脑缺血，中枢神经障碍：（1） 由于颈动脉瘤，增大压迫颈内动脉。（2） 头部位置变动时，颈动脉血流减少。（3） 动脉瘤壁内栓子脱落致脑栓塞。5 出血。现在颈
10、动脉瘤出血少见，早年有从咽、耳、鼻处出血者，可以大量出血致命。诊断：1 彩超：可显示动脉瘤的大小及瘤内有无血栓，瘤体与颈总，颈内、外动脉的关系。2 CTA。3 MRI：无创，能清晰显示颈动脉各分支及其动脉瘤大小、形态、有无血栓，有无分层及对颅内血供的影响。4 X光片。5 颈动脉造影：需连续快速摄片，可清楚显示动脉远近端通畅情况，是手术前必需的诊断检查方法。治疗：目的是为预防来自颈动脉瘤内血栓，栓塞引起永久性神经损害，为此，最好方法是动脉瘤切除，动脉瘤重建，但是，这个目标不是总能达到的。1 颈动脉结扎术：在感染性动脉瘤或者是动脉瘤上段无法阻断，估计已达颅内时。或者动脉瘤破裂，无法重建者。严重并发
11、症：颈动脉结扎导致脑梗塞、脑缺血、偏瘫，甚至呕吐。预防：（1） 手术前Metas试验训练颅内侧支，Cross-billing,并可由Angiography或者TCD进行检查，了解侧支是否充分。（2） 术中测量颈内动脉反压（阻断颈总动脉，颈外动脉，导管由颈总动脉插入侧颈内动脉测压）。如颈内动脉反压在6070mmHg，说明测支已建立充分，结扎该侧颈动脉是安全的，不致产生缺血性神经症状。（3） 如果颈动脉结扎后，脑灌注不足，需行颅内、颅外动脉架桥术，颞动脉与大脑中动脉架桥术。2颈动脉包裹术：当动脉瘤切除、结扎均不可施行时，可控制动脉瘤膨胀，可限制破裂危险。但不能减少瘤内血栓脱落栓塞的危险。3颈动脉瘤
12、切除术：（1） 可在常温下，Metas试验能耐受20的手术。（2） 术中转流。（3） 低温麻醉，减少脑代谢，行脑保护，可延长阻断时间34倍。术后处理：1 注意脑损伤，神志，神经症状。2 伤口出血、血肿。3 抗凝治疗。4 抗血小板药物。腔内治疗。 4、颈动脉体瘤Carotid body tumors颈动脉体是位于颈总动脉分叉部位的化学感受器，附在分叉血管的背面外膜。血供多数来自颈外动脉。颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤。化感器通过PO2，PCO2和PH值调节人体呼吸、血压及血管。生活在高原地区人发病率高，系长期缺O2刺激颈动脉体的不断代偿所致。临床诊断：1 女男是31，女性占优势（家族性，无性别区别）
13、，5%是双侧性。常见症状是在颈下颌部无痛性肿胀，肿物生长多年，无症状，直到衣领口紧时才发现。亦有感到颈痛、耳痛、声音嘶哑，失语、耳聋。术前颅神经损害少，声带麻痹，舌下神经、颈交感神经，肿物可有搏动，可闻杂音。2 颈部颌下可搏动性肿物（传导性）多年，查体注意对侧颈动脉体瘤有无合并存在。3 肿物在分叉处致颈内外动脉间增宽，呈杯状，也可合并颈动脉硬化。4 Angiography示颈动脉体瘤血运丰富来自颈外动脉，也可涉及颈内动脉，椎动脉和甲颈干。5 CT或MRI显示肿物大小、形态，鉴别肿物与动脉瘤有价值，并且可显示肿物与附近结构关系。鉴别诊断：1 淋巴瘤2 转移瘤3 颈动脉瘤4 甲状腺病变5 颌下腺肿
14、瘤6 颈交感神经瘤7 颈神经鞘瘤8 淋巴TB9 腮裂囊肿治疗手术治疗适应症：1 一旦确诊，尽早手术，晚期或太大肿瘤增加手术困难度易损伤神经。2 颈动脉体瘤出现血管神经压迫症状。3 颈动脉体瘤有恶变倾向。禁忌症：1 周身情况差，不能耐受手术。（心脑肺肾）2 对侧颈动脉已结扎或阻塞，病变侧估计颈动脉不能重建时。手术方式：1 颈动脉体瘤切除，颈内外动脉保存。2 颈动脉体瘤切除，颈外动脉结扎切除。3 颈动脉体瘤切除，颈动脉切除，以大隐静脉，或颈外动脉重建术。4 颈动脉瘤切除，颈总动脉切除。未行颈内动脉重建术。5 术中注意避免损伤颈内静脉，迷走神经，舌下神经，交感神经。手术前准备及术中注意：1 术前Metas试验：目的：压迫颈总动脉，试验并促进Willis环开放，建立良好脑侧支循环，增加阻断颈总动脉后脑缺血的耐受性和安全性。方法：在锁骨上方，胸锁乳突
