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1、附件一公路水运工程安全监督申请书 : 工程项目已完毕各项动工准备工作，按照国务院建设工程安全生产管理条例、交通部公路水运工程安全生产监督管理措施和江西省公路水运工程安全监督（暂行)规定的规定,现提交该工程安全生产有关资料,申请办理安全监督手续，请予以办理。 联 系 人: 联系电话： 传真: 电子邮件： 单位地址: 邮政编码: 申请单位:（公章) 年 月 日附件:1、预可、工可、初步设计、施工图设计等基建程序批复文献复印件。2、工程项目设计、施工、监理等合同文献。3、建设项目基本状况及建设单位安全组织机构状况表(附表1、）。4、施工单位安全生产许可证复印件。5、设计图纸、重要地质、水文勘察资料。
2、、建设单位安全生产领导机构设立文献；建设项目总体施工组织设计(涉及项目建设安全预估,对项目建设有也许引起安全隐患的地质灾害的防治措施；危险性大的工程专项施工方案；对采用新构造、新材料、新工艺和特殊构造的工程，保障施工作业人员和避免生产安全事故的措施;各标段重大危险源辨认清单(附表）)；建设项目安全生产事故应急预案。、项目参建单位安全责任书（附表)。8、监理、施工单位安全组织机构状况表(附表、）,安全生产领导机构设立文献；设计、监理、施工单位资质证书复印件；监理单位安全监理工程师的监理资格证书和安全生产考核合格证书复印件。9、施工单位项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员安全生产考核合格证复
3、印件,特种作业人员证件复印件、汇总表（附表5）。0、施工单位施工组织设计（涉及今施工单位技术负责人、监理工程师审查批准的安全技术措施、施工现场临时用电方案、危险性大的工程专项施工方案）。1、监理单位安全生产监理筹划，危险性大的分部、分项工程监理实行细则。1、公路水运工程安全监督部门提出的其她有关文献和资料。上述8、9、款有关资料可于项目动工初期提供，其他款资料应在办理安全监督手续时提供。附表： 工程基本状况一览表第 页 共 页项目名称 建设单位建设单位法人代表电 话办公室电话邮编及地址工程概况应写明如下内容：1、建设规模、重要建设内容2、工程起止地点、里程3、工程设计原则4、工程动工时间、筹划
4、竣工时间标段施工单位名称起止桩号中标价项目经理电话监理单位起止桩号负责人电话备注勘察单位负责人备注设计单位负责人备注检测单位负责人备注填报人：填报部门负责人:填表日期: 年 月 日附表 工程建设单位安全组织机构状况表第 页 共页项目名称建设单位姓名担任职务办公室电话手机备注(安全职责范畴)法人代表分管安全负责人安所有部长安全管理人员安全组织机构框图填报人：填报部门负责人:填表日期: 年 月 日附表3 工程监理机构安全组织机构状况表第 页 共 页监理标段:监理单位:办公室电话：邮编及地址:本项目监理内容及范畴：序号姓名性别年龄监理证编号安全生产考核合格证编号监理岗位（安全职责范畴）备注 安全组织
5、机构框图填报: 复核:监理机构负责人：填表时间: 年 月 日注：实行二级监理机构的,应分别填写此表。附表4 合同段施工单位安全组织机构状况表第 页 共 页项目名称施工单位安全生产许可证号合同价（万元)承当的施工内容：重要人员到位状况担任职务姓名性别年龄职称安全生产考核合格证书编号（类、C类） 与否外聘项目经理 副经理 总工 专职安全员 其她成员 安全组织机构框图填报：复核:项目经理：填表日期： 年 月 日注：若有分包,应按总承包和分包单位分别填写。附表5 合同段特种作业人员一览表 第 页 共 页项目名称施工单位安全生产许可证号合同价（万元）承当的施工内容：特种作业人员岗位姓名性别年龄职称安全生
6、产考核合格证书编号(B类、C类) 与否外聘起重信号工 安装拆卸工电焊工电工 爆破作业人员 其她 填报:复核： 项目经理: 填表日期： 年 月 日注:若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。附表6 项目重大危险源清单表项目名称（公章)： 填表日期：序号标段施工单位监理单位重大危险源桩号估计施工时间段 附表7公路水运工程项目安全责任承诺书单位名称： 工作性质：工程项目名称合同段建设规模（承揽内容）合同价（万元)单位负责人项目负责人项目负责人承诺本人郑重承诺：在本建设项目施工过程中,我将严格贯彻执行中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、公路水运工程安全生产监督管理措施、江西省安全生产条例、江西省公路水运工程安全生产监督（暂行)规定等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。认真履行项目负责人的安全职责，本人工作范畴内浮现安全问题和事故时，乐意接受责任追究和惩罚。单位：（公章） 姓名：(签字)联系电话: 日期:年月日注：本表由建设、勘察、设计、施工、监理、实验检测单位分别进行填写;工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、实验检测；负责人姓名必须为负责人亲笔签名。
