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1、氟比洛芬酯对不同部位腹腔镜手术术后镇痛作用的临床观察大连市中心医院 麻醉科 116033刘 雁 王多友 邹瑾前 言目的：术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的生理、心理和行为上的一系列反响。术后疼痛导致的机体病理生理改变不容轻视，它不但使循环、呼吸、消化、内分泌、免疫、凝血等系统发生改变，而且剧烈的疼痛可以造成精神创伤，可带来焦虑、恐惧、失眠，产生无助感。术后镇痛可以减轻痛苦和不适，消除这些不良反响，减少并发症，促进术后康复。传统的围术期镇痛治疗以阿片类镇痛药如杜冷丁、吗啡及芬太尼等为主，但大量使用阿片类药物会引起许多围术期副作用，如呼吸困难、困倦和镇静、术后恶心和呕吐postoperative
2、nausea and vomiting，PONV、瘙痒、尿潴留、肠梗阻和便秘，从而延长病人住院时间。另外，局部阿片受体冲动剂如曲马多也会增加副作用，如恶心、呕吐、肠梗阻，并且影响病人满意度。非甾体抗炎药NSAIDs具有抗炎、解热、镇痛作用，一直以来都用于非手术疼痛综合征的治疗。随着NSAIDs胃肠外剂型的出现，NSAIDs已被广泛用于急性围术期疼痛治疗。其用于术后镇痛具有明显优势。本研究目的旨在通过手术期间应用氟比洛芬酯，观察其对全麻苏醒的影响及术后镇痛效果和不良反响的情况。方法：择期腹腔镜胆囊手术 (胆囊手术组)和腹腔镜妇科手术(妇科手术组)组，各40例；每组又随机分为氟比洛芬酯镇痛组胆囊镇
3、痛组、妇科镇痛组和脂肪乳对照组(胆囊对照组、妇科对照组)，每组各20例。常规实施全麻。于手术结束前，停止使用气腹时，开始实验。镇痛实验组一次性静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg；对照组一次性静脉注射脂肪乳 0.1ml/kg。以给药为起始点，给药后5、15、30、60、120、240、480min,12h和24h观察病人全麻苏醒期各项指标恢复情况包括病人自停用麻醉维持药物至清醒时间以及至拔管时间，改进Aldrete 评分、视觉模拟疼痛评分VAS评分、术后首次疼痛的时间、术后镇痛药的应用情况、术后恶心、呕吐等不良反响发生率，以及出血量等。结果：两个部位手术的镇痛实验组与对照组之间，病人自停用麻醉药物至
4、清醒时间以及至拔管时间，无明显统计学差异；各时间点的改进Aldrete 评分，术后恶心、呕吐等不良反响发生率，以及出血量等，无明显统计学差异。各部位手术的镇痛实验组术后首次出现疼痛的时间明显晚于对照组，术后的镇痛药用量明显少于对照组，术后30minVAS评分也明显低于对照组，具有明显的统计学差异。结论：于手术期间停止使用气腹时一次性静脉注射氟比洛芬酯，具有镇痛效果明显，持续时间长，不良反响发生率低，操作简便易行，不影响全麻苏醒等特点，可平安使用。关键词：术后镇痛 非甾体抗炎药 氟比洛芬酯术后疼痛是机体受到手术伤害刺激后的生理、心理和行为上的一系列反响。术后镇痛可以减轻患者的痛苦和不适，消除这些
5、不良反响，减少并发症，促进术后康复。传统的术后镇痛治疗常以阿片类药物为主，如杜冷丁、吗啡及芬太尼等。但大量使用阿片类药物会引起许多围术期副作用，如呼吸抑制、困倦和镇静、术后恶心和呕吐postoperative nausea and vomiting，PONV、瘙痒、尿潴留、肠梗阻和便泌，甚至可以引起药物的成瘾性1。因此寻求镇痛效果好、副作用少、不产生依赖性新的术后镇痛药物和方法那么成为必然。非甾体抗炎药NSAIDs是相对于糖皮质激素类的甾体抗炎药而言，指一大类具有抗炎、止痛和解热作用的非类固醇药物。其作用机制是通过抑制环氧化酶COX,阻断花生四烯酸AA合成炎性介质前列腺素PGs，从而产生抗炎、
6、解热、镇痛作用，一直以来都用于非手术疼痛综合征的治疗。2随着NSAIDs胃肠外剂型的出现，NSAIDs已被广泛用于急性围术期疼痛治疗，可以减少阿片类镇痛药全身给药的需要量，降低其副反响的发生。氟比洛芬酯(Flurbiprofen)是临床上广泛使用的非甾体抗炎药，常用于治疗术后疼痛及癌痛，是非选择性环氧化酶抑制剂。氟比洛芬酯注射液由脂微球lipid microspheres, LM和其所包裹的氟比洛芬酯组成。作为新型药物载体系统，LM使其包裹的氟比洛芬在血供较为丰富的炎症部位及肿瘤部位聚集，从而增强药效，减少其副作用；并且能控制氟比洛芬释放，使药效持续时间更长；并易于跨越细胞膜，从而促进氟比洛芬
7、的吸收，进一步缩短起效时间3。但手术期间氟比洛芬酯的应用对不同部位腹腔镜手术全身麻醉的苏醒及术后疼痛影响的临床观察尚少。本研究目的旨在通过手术期间应用氟比洛芬酯，观察其对全麻苏醒的影响及术后镇痛的效果和不良反响的情况。材 料 与 方 法一、病人收录标准：1、ASAI-II级，年龄18-65岁，性别不限；2、手术种类：腹腔镜胆囊手术(A)组和腹腔镜妇科手术(B)组，各20例；每组又随机分为氟比洛芬酯镇痛实验组A1、B1和脂肪乳对照组(A2、B2)，各10例。3、排除标准：患有心血管疾病、严重高血压、肝肾疾病、消化道溃疡及凝血功能异常病人，本实验开始前一周内应用过奎诺酮类抗生素药物如氟哌酸、依诺沙
8、星、洛美沙星、诺氟沙星等4，以及对氟比洛芬酯过敏者和有阿司匹林哮喘史者不参加本实验。二、麻醉方法：1、不应用术前药,采用全身麻醉。2、麻醉诱导：咪达唑仑midazolam 0.1mg/kg , 芬太尼fentanyl2ug/kg , 维库溴铵vecuronium 0.1mg/kg , 异丙酚propofol 1-1.5mg/kg , 密闭面罩吸氧过度通气后行气管插管，机械通气，调整好机械通气各参数，维持呼气末二氧化碳分压ETCO2为35-45mmHg。3、麻醉维持：采用静脉- 吸入复合麻醉维持，静脉持续泵入异丙酚propofol 4-5mg/kg/h，同时吸入异氟醚isoflurane1-1.
9、5MAC，必要时追加芬太尼，维库溴铵2-4mg。三、实验方法：1、本实验为双盲法，即实施麻醉者与病人均不知晓用药，实施麻醉者仅负责麻醉及术后观察。由另一位对病人及麻醉方法不了解的人员来实施注药。2、手术结束前， 当停止使用气腹时，开始给药实验。3、注药者随机抽取标签，注入下述两种药物的一种，注药时麻醉者不参与询问用药种类：1 氟比洛芬酯：1mg/kg， 北京泰德制药生产，商品名凯纷，批号：5026PX2脂肪乳： 0.1ml/kg，华瑞制药生产，批号：0612004 014、注药后由实施麻醉者观察如下工程：1病人自停用麻醉维持药物至清醒的时间以及至拔管的时间；2改进Aldrete 评分M-Ald
10、rete Score：包括肢体活动情况、呼吸、循环、意识、脉搏、血氧饱和度的情况等五个方面。各项观察分别为0-2分5。以给药为起始点，观察记录给药前、给药后5min、15min、30min及60min各时间点的评分情况。3病人术后首次述说疼痛的时间，假设24小时内仍未感到疼痛定为1440min；4术后应用镇痛药的情况，包括用药名称、用药量及给药时间；5病人术后视觉模拟疼痛程度评分VAS评分：0分为无痛，10分为强烈疼痛； 1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。以给药为起始点，观察给药前、给药后5min、15min、30min、60min、120min、240min、48
11、0min,12h和24h各时间点的评分情况。6术后恶心、呕吐、躁动及尿管刺激疼痛的发生率，以及术中、术后出血量；四、统计学分析：采用SPSS12.0软件进行统计学分析。计量资料均以 SD表示，采用t检验进行组间差异的显著性检验；计数资料采用X2检验。P0.05认为有统计学差异。结 果一、病人一般资料的比拟：病人的一般状况,包括性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间以及术中芬太尼的用量，各部位手术的实验组与对照组之间无明显的统计学差异，见表1。表1.病人的一般资料SD组别性别(M/F)年龄yr体重kg手术时间min麻醉时间(min)术中芬太尼用量(mg)A1组1/954.0012.1367.509
12、.6660.6019.3687.6016.400.260.09A2组2/951.6012.6263.9011.6868.4013.9293.1010.240.310.04B1组0/1036.809.8556.306.4836.0012.3950.509.850.250.04B2组0/1033.609.2952.104.9131.508.5147.008.230.250.04二、全麻苏醒情况的比拟：从两个手术部位的镇痛实验组与对照组的数据来看，停止给予麻醉药至拔除气管导管的时间，停止给予麻醉药至病人意识清醒的时间，无明显的统计学差异，见表2；各时间点的改进Aldrete 评分，无明显的统计学差异
13、，见表3。表2. 全麻苏醒情况比拟SD组别停麻醉药至拔除气管导管时间min停麻醉药至意识清醒时间minA1组22.810.1122.211.27A2组20.75.4221.65.58B1组13.94.8413.65.06B2组10.92.1811.22.04表3. 全麻苏醒期改进Aldrete 评分比拟SD组别给药前给药后min给药后min给药后min给药后0minA1组1.600.842.400.525.501.729.200.7910.000.00A2组1.400.842.401.586.002.719.700.4810.000.00B1组2.000.002.000.007.901.299
14、.800.4210.000.00B2组2.000.002.000.008.300.829.800.4210.000.00三、术后疼痛情况及术后镇痛药物的应用情况比拟各部位手术的镇痛实验组术后首次出现疼痛的时间明显晚于对照组；镇痛实验组术后的镇痛药用量也明显少于对照组，见表4。腹腔镜胆囊手术的镇痛实验组VAS评分于给药前、给药后5 min、15 min、60 min、120min、240min、12h时与对照组无明显的统计学差异，于给药后30 min、480min及24h时低于对照组，具有明显的统计学差异；腹腔镜妇科手术的镇痛实验组VAS评分于给药前、给药后5 min、15 min、60 min、120min、240min 480min、12h时与对照组无明显的统计学差异，于给药后30 min及24h时低于对照组，具有明显的统计学差异，见表5。表4. 术后首次疼痛时间及术后镇痛药物的用量比拟SD组别术后首次疼痛时间min镇痛药杜冷丁用量mgA1组503.00649.137.5023.72A2组55.0034.64*47.5074.02B1组626.00701.260.000.00B2组46.5016.68*45.0015.81*与A1组比拟，P=0.00，* 与B1组比拟， P=0.00，与A1组比拟，P=0.009，B1组比拟，P=0.037，具有明显的统计学差异表5
